SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE

SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

*Formulir ini wajib diisi semua dan foto harus lengkap seluruh tim
*Apabila tidak diisi dengan lengkap maka formulir ini dianggap tidak sah dan akan dikembalikan

kepada pihak yang bersangkutan

No Pendaftaran : …………………… (diisi oleh panitia)
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Tim Futsal : ……………………………………… (nama sekolah)
Warna Kaos Tim Futsal :
1. Terang : ………………………………………
2. Gelap : ………………………………………

Contact Person (sertakan nama) :

1. Guru Pembina : ………………………………… ( ………………………………………… )/No WA
2. Pelatih Futsal : ………………………………… ( ………………………………………… )/No WA
3. Kapten Tim Futsal : ………………………………… ( ………………………………………… )/No WA
4. Coordinator Supporter : ………………………………… ( ………………………………………… )/No WA
5. Akun Sosmed Sekolah : ………………………………… ( ………………………………………… )/No WA

Persyaratan Tim Futsal SMP / Sederajat

1. Setiap tim Futsal terdiri dari 14 Pemain dan 4 Official (Guru Pembina, Pelatih, Asisten
Pelatih, Tim Medis)
2. Setiap tim yang diwajibkan memenuhi persyaratan agar bisa lolos tahap verifikasi SMP /
Sederajat
3. menyerahkan surat pernyataan yang ditanda – tangani Kepala sekolah, bermatrai, dan
stempel basah.
4. Mengumpulkan Dokumen, diantaranya :
pemain :
a. Fotocopy Kartu Pelajar
b. Surat Keterangan Sekolah yang ditanda tangani Kepala Sekolah
c. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Pembina, pelatih, dan ofisial :
a. surat keterangan dari sekolah
b. Fotocopy KTP
c. Pas foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

SURAT PERNYATAAN PESERTA FUTSAL

SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………
3. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………
4. Contact Person : ………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa tim Futsal kami bersedia memenuhi pernyataan-pernyataan
dibawah ini:
1. Keputusan panitia tidak bisa diganggu gugat
2. Bersedia mengikuti semua proses acara SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE yang
ditetapkan panitia
3. Tidak mengundurkan diri hingga ajang SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE ini berakhir
4. Bersedia mentaati seluruh peraturan pertandingan dan teknis SIXTEEN FUTSAL
CHALLENGE serta semua keputusan panitia
5. Apabila ada pemain yang cedera, panitia SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE hanya
memberikan pertolongan pertama
6. Apabila melakukan pelanggaran & keributan maka tim bersedia menerima sanksi
dari panitia serta diproses oleh pihak yang berwajib (kepolisian)
7. Sanksi sesuai dengan peraturan SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE adalah setiap tim
yang dianggap melanggar akan di diskualifikasi dari Turnament , serta tidak akan
kami undang keikutsertaan di tahun depan
8. Semua yang kami isi dalam formulir pendaftaran ini adalah sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya.

Garut, ………….……………… 2022

Pelatih, Kepala Sekolah,

Ttd
Ttd Materai Rp. 10.000

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

Bendera / Lambang Sekolah

Foto Tim Futsal

SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

ALBUM PEMAIN & OFFISIAL TIM

NAMA SEKOLAH :

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

BIODATA OFISIAL
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan :
Nomer Kontak : Ttd Ofisial
NIK :
BIODATA OFISIAL
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan :
Nomer Kontak : Ttd Ofisial
NIK :
BIODATA OFISIAL
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan :
Nomer Kontak : Ttd Ofisial
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163

BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
BIODATA PEMAIN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Posisi Pemain :
NomorPunggung : Ttd pemain
NIK :
SIXTEEN FUTSAL CHALLENGE
SMAN 16 GARUT
Jl. Cidatar No.810, Cidatar, Kec. Cisurupan,
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163