PANITIA PELAKSANA TURNAMEN FUTSAL BALE-BALE CUP 1 (SATU)

DESA KAONGKEONGKEA
KECAMATAN PASARWAJO KABUPATEN BUTON
Sekretariat: Jl. Poros Kaongkeongkea-Sampolawa, Dusun Kalimbo Desa Kaongkeongkea

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Nama Team : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
No Handphone : ……………………………………….

Dengan ini bersedia menjadi peserta “TURNAMEN FUTSAL BALE-BALE

CUP 1 (SATU) “ dengan biaya pendaftaran sebesar Rp. 600.000,- dan
uang jaminan sebesar Rp. 200.000,- dan bersedia menaati semua
ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.

Syarat – syarat pendaftaran :

1. Pendaftaran dimulai tanggal 24 Januari - 20 Februari 2023.

2. Terdiri dari 12 Pemain dan 2 Official.
3. Pass Foto 3 x 4 Berwarna 1 Lembar ditempel pada formulir
pendaftaran
4. Semua tim wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap
individu yang melanggar akan dikenakan sanksi oleh pihak keamanan
sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
5. Menaati semua aturan pertandingan sesuai ketentuan.
6. Hal-hal lain akan diatur dalam Technical Meeting.

Manager Team

(………………………………)
 PANITIA PELAKSANA TURNAMEN FUTSAL BALE-BALE CUP 1 (SATU)
DESA KAONGKEONGKEA
KECAMATAN PASARWAJO KABUPATEN BUTON
Sekretariat: Jl. Poros Kaongkeongkea-Sampolawa, Dusun Kalimbo Desa Kaongkeongkea

SURAT PERNYATAAN
PESERTA TURNAMENT FUTSAL BALE-BALE CUP I (SATU)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia dan setuju untuk mematuhi segala
keputusan dan peraturan yang ditentukan oleh panitia penyelenggara Turnament Futsal Bale-
Bale Cup I (Satu) serta tidak akan menuntut ataupun melakukan tindakan lain dalam bentuk
apapun dikemudian hari.

Bersedia didiskualifikasi jika melanggar peraturan yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara Turnament Futsal Bale-Bale Cup I (Satu). Dan jika terjadi keributan dan terbukti
melanggar peraturan panitia kami siap dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.

Nama Tim : …………………………………

Manager Team : …………………………………

No. Telp. : …………………………………

Mengambil Formulir Pembayaran DP Lunas

Pembayaran : Rp. ……………………………………….…

…………………, ……,…………………. 2023

Manager Team

Materai
10.000

( )
Note :
Pendaftaran dapat dilakukan :
Cash/tunai ke Sekertariat Bale-Bale Community Reborn Atau Hubungi CP yang tertera :
More info :
CP : 0822-7896-6635 (ARSAD)
: 0852-4459-1292 (ADHY)
 PANITIA PELAKSANA TURNAMEN FUTSAL BALE-BALE CUP 1 (SATU)
DESA KAONGKEONGKEA
KECAMATAN PASARWAJO KABUPATEN BUTON
Sekretariat: Jl. Poros Kaongkeongkea-Sampolawa, Dusun Kalimbo Desa Kaongkeongkea

DAFTAR PEMAIN

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :
 PANITIA PELAKSANA TURNAMEN FUTSAL BALE-BALE CUP 1 (SATU)
DESA KAONGKEONGKEA
KECAMATAN PASARWAJO KABUPATEN BUTON
Sekretariat: Jl. Poros Kaongkeongkea-Sampolawa, Dusun Kalimbo Desa Kaongkeongkea

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Nomor Punggung :