I KLUB SEPAK BOLA

PS. BATUMERAH
Alamat :Batumerah A, Desa Naekasa, Kec. Tasifeto Brat, Kab. Belu-NTT
Tlp. 085239464751

FORMULIR PENDAFTARAN
TURNAMEN SEPAK BOLA
BATUMERAH CUP U-12
TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab :………………………………………………………………........

Nama Tim/Klub : ……………………………………………………………………

Domisili Tim/Klub : ……………………………………………………………………

Nomor tlp/HP : ……………………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan Tim/klub kami untuk mengikuti Turnamen Sepak Bola
“BATUMERAH CUP U-12” :

 dengan biaya pendaftaran :

Rp. 500.000 + Rp 100.000 (Jaminan kartu)

dan kami bersedia untuk :

1. Memenuhi persyaratan untuk menjadi peserta turnamen

2. Bersedia menaati semua persyaratan, system, jadawal dan smua aturan yang
berlaku
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan turnamen.
4. Menerima segala konsekuensi dari panitia turnamen apabila melanggar segala
kesepakatan dan aturan yang berlaku

………….,………………2023

……………………………
I KLUB SEPAK BOLA
PS. BATUMERAH
Alamat :Batumerah A, Desa Naekasa, Kec. Tasifeto Brat, Kab. Belu-NTT
Tlp. 085239464751

PERSYARATAN

NO SYARAT VERIVIKASI

1 Mengisi formulir pendaftaran dan Data diri

pemain
2 Usia pemain maksimal 12 tahun

3 Menunjukan bukti akta kelahiran

4 Pas foto warna 4x6

5 Menggunakan kostum yang bernomor punggung

6 Jumlah pemain 22 orang

7 Membayar uang pendaftaran Rp500.000 (lima

ratus ribu rupiah) + uang jaminan kartuRp

100.000 (seratus ribu rupiah)sehingga totalnya

menjadi Rp600.000 (enam ratus ribu rupiah).

I KLUB SEPAK BOLA
PS. BATUMERAH
Alamat :Batumerah A, Desa Naekasa, Kec. Tasifeto Brat, Kab. Belu-NTT
Tlp. 085239464751

DATA DIRI PEMAIN

NamaTim/Klub :

NO FOTO DATA DIRI

1 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

2 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG

3 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG

4 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG

5 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG
6 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG

7 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

8 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

9 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

10 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

11 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

12 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :
13 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

14 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

15 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

16 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

17 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

18 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

19 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :
20 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

21 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

22 NAMA :

UMUR :

POSISI :

NO. PUNGGUNG :

……..……,….………….…..2023

Manejer Tim/Klub

(………….…………………………)