SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)

PETROKIMIA PUTRA
Sekretariat : Jl. Nangka No.2 Perdin PT Petrokimia Gresik
Telp. 082233568886, 085549065729

FORMULIR PENDAFTARAN SSB

Foto 3 x 4

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali Siswa dari :

Nama Lengkap Siswa :.......................................
Nama Panggilan :.......................................
Tempat, Tanggal Lahir :.......................................
Nama Orang Tua (Ayah) :.......................................
Alamat :.......................................
.......................................
No. Telp/WA (wajib diisi & masih aktif) :.......................................
Nama Sekolah :.......................................
Kelas :.......................................
Alamat Sekolah :.......................................
.......................................

Dengan ini kami menyerahkan persyaratan sebagai siswa baru di SSB Petrokimia Putra antara lain :
1. Foto copy Akta kelahiran 1 (satu) lembar.
2. Foto copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar.
3. Foto copy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar.
4. Foto copy Akta kematian orang tua (bapak/ibu) bagi yang yatim/piatu/yatim piatu 1 (satu)
lembar, akan diberikan gratis Iuran bulanan (SPP).
5. Pas photo terbaru 3x4 berwarna 2 (dua) lembar.
6. Biaya pendaftaran (Free/Gratis)
7. Biaya pembelian 2 (dua) stel Jersey sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).
8. Iuran bulanan (SPP) sebesar Rp. 80.000,- (delapan puluh ribu rupiah).
9. Kesanggupan menaati segala peraturan dan tata tertib yang ada di SSB Petrokimia Putra.

Gresik, 2023
Mengetahui
Orang Tua / Wali Siswa Ketua SSB Petrokimia Putra

____________________ Achmad Rizal Setiawan

 SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)
PETROKIMIA PUTRA
Sekretariat : Jl. Nangka No.2 Perdin PT Petrokimia Gresik
Telp. 082233568886, 085549065729

Jadwal Latihan dan Tata Tertip SSB Petrokimia Putra :

I. Latihan Wajib dilaksanakan pada hari :

No Kelompok Usia Pelatih Hari Jam

1 KU 10 - 11 th
2 Usia Dini ( < 10 th)
dan KU 12 - 15 th
3 KU > 15 th
4 Keeper
Bpk. Abd. Muis & Khusairi Rabu, Jum’at 14.00 sd Selesai
Minggu 07.00 sd Selesai
Bpk. Bagus & Suwarno Rabu 15.00 sd Selesai
Jum’at 14.00 sd Selesai
Minggu 07.00 sd Selesai
Bpk. M. Shoni, Kurniadi & Dedi Selasa, Rabu, Jum’at 15.00 sd Selesai
Bpk. Wahyudi Selasa, Rabu, Jum’at 15.30 sd Selesai
Minggu 07.00 sd Selesai

II. Tata tertib SSB Petrokimia Putra :

1. Pembayaran SPP dilaksanakan mulai tanggal 1 s/d 10 pada setiap bulannya.
2. Apabila selama 3 (tiga) bulan berturut-turut tidak melakukan pembayaran SPP dan tidak
ada konfirmasi ke Bag. Administrasi ataupun ke pelatih masing-masing, siswa tersebut
dinyatakan keluar dari SSB Petrokimia Putra.
3. Siswa SBB Petrokimia Putra wajib membawa bola sendiri ketika latihan, dengan ukuran “4”
untuk usia 7 s.d. 12 tahun ; ukuran “5” untuk usia 13 ke atas, dan perlengkapan latihan
jika diperlukan.
4. Mengikuti program latihan sesuai jadwal.
5. Bersedia untuk tidak pindah SSB tanpa surat pindah dari pengurus SSB Petrokimia Putra.
6. Bersedia untuk tidak bermain atas nama Klub sepak bola atau SSB lain tanpa izin tertulis
dari pengurus SSB Petrokimia Putra.
7. Sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang ada di SSB Petrokimia Putra.
8. Bersedia dikeluarkan dari SSB apabila melanggar peraturan dan tata tertib SSB Petrokimia
Putra.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima, membaca, dan memahami peraturan dan tata
tertib yang ada di SSB Petrokimia Putra. Saya bersedia untuk melaksanakan dan mematuhi seluruh
peraturan dan tata tertib secara sadar dan bertanggung jawab serta bersedia menerima sanksi
apabila melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Gresik, 2023
Siswa / Wali Siswa

Materai
10.000

____________________