PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

Generali Tower 17th floor

Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PSSI LIGA 3 NAMA KLUB

TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PSSI LIGA 3
TAHUN 2019, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala
aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
_______________,_______________2019

__________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

Formulir A-1 ini diserahkan ke PSSI selambat-lambatnya tgl 25 Mei 2018 beserta Formulir A-2 dan A-3
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Generali Tower 17th floor
Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

KOMPETISI PSSI LIGA 3 NAMA KLUB

TAHUN 2019

DATA KLUB

NAMA RESMI KLUB :

JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA HARIAN :

WAKIL KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA :

WAKIL BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

:
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Generali Tower 17th floor
Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 3

KOMPETISI PSSI LIGA 3 NAMA KLUB

TAHUN 2019

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM :

SEKRETARIS TIM :

BENDAHARA TIM :

PELATIH KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION :

KAPASITAS PENONTON :

ALAMAT STADION :

KOTA / KABUPATEN :

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN :

ALAMAT STADION / LAPANGAN :

KOTA / KABUPATEN :
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Generali Tower 17th floor
Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

KOMPETISI PSSI LIGA 3 TAHUN 2019

NAMA KLUB :

NAMA LENGKAP PEMAIN ASAL KLUB TERAKHIR STATUS

NO (SESUAI KARTU IDENTITAS)
NPG TGL LAHIR (SURAT PINDAH / KELUAR DILAMPIRKAN) AMATIR
NON AMATIR

1 PERSIPANI AMATIR
2 PERSIPANI AMATIR
3 PERSIPANI AMATIR
4 PERSIPANI AMATIR
5 PERSIPANI AMATIR
6 PERSIPANI AMATIR
7 PERSIPANI AMATIR
8 PERSIPANI AMATIR
9 PERSIPANI AMATIR
10 PERSIPANI AMATIR
11 PERSIPANI AMATIR
12 PERSIPANI AMATIR
13 PERSIPANI AMATIR
14 PERSIPANI AMATIR
15 PERSIPANI AMATIR
16 PERSIPANI AMATIR
17 PERSIPANI AMATIR
18 PERSIPANI AMATIR
19 PERSIPANI AMATIR
20 PERSIPANI AMATIR
21 PERSIPANI AMATIR
22 PERSIPANI AMATIR
23 PERSIPANI AMATIR
24 PERSIPANI AMATIR
25 PERSIPANI AMATIR
26 PERSIPANI AMATIR
27 PERSIPANI AMATIR
28 PERSIPANI AMATIR
29 PERSIPANI AMATIR
30 PERSIPANI AMATIR
Catatan : TEMPAT & TANGGAL
 Jumlah Minimal 18 Pemain TANDA TANGAN
 Jumlah Maksimal 30 Pemain DAN
STEMPEL KLUB

 NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM

 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Generali Tower 17th floor
Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDU FORMULIR B- 2

KOMPETISI PSSI LIGA 3 TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN :

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB :

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI LIGA 3 TAHUN 2019 dengan kelengkapan
persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh
Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Pas Foto 4X6 Warna (Asli di scan dalam betuk JPEG/JPG)
 Foto Copy Warna Kartu Tanda Penduduk (Asli di san dalam betuk JPEG/JPG)
 Foto Copy Warna Kartu Keluarga (Asli di scan dalam bentuk PDF)
 Foto Copy Warna Akte Kelahiran (Asli di scan dalam bentuk PDF)
 Foto Copy Warna Ijazah (Asli di scan dalam bentuk PDF)
 Surat Keluar dari Klub Lama & Pernyataan Pemain Lama Asli
 Dokumen Asli semua dibawah

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

_______________, _____________ 2019

Manajer Tim, Pemain,

______________________ ______________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Generali Tower 17th floor
Grand Rubina Business Park Kawasan Rasuna
Epicentrum Jl. HR Rasuna Said Kav C-22
Jakarta selatan 12940
Telp. 021 29115678 Fax. 021 29115589

DATA DIRI PEMAIN FORMULIR B- 3

NAMA LENGKAP PEMAIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN :

TINGGI BADAN : BERAT BADAN :

AGAMA :

POSISI BERMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA PUNGGUNG :

KARIR KLUB : TAHUN 2018 : -

TAHUN 2017 : -
TAHUN 2016 : -
TAHUN 2015 : -

KARIR
TAHUN : -
TIMNAS :
TAHUN : -
TAHUN : -

Demikian data diri ini kami sampaikan dengan sebenarnya, mohon dapat dijadikan periksa.

_______________, _____________ 2019

Pemain,

_____________________
NAMA TERANG & TANDA TANGAN