Menara Olahraga Senayan (MOS) Building, FX Sudirman Office
Tower 12th - 14th Floor, Jalan Jenderal Sudirman, Gelora Senayan Jakarta 10270 Indonesia Phone: (+62) 21 25198712 / Fax (+62) 21 25984961 Email : secretariat@pssi.org Website : www.pssi.org
DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3
KOMPETISI PIALA SOERATIN U-15 NAMA KLUB
ASKAB PSSI ASAHAN TAHUN 2022 PORSEP FC
DATA MANAJEMEN TIM ( diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim )
NAMA MANAJEMEN TIM No. HANDPHONE
MANAJER TIM : MOHAMMAD SOLEH HASIBUAN 082174241678 ASISTEN MANAJER TIM : DEDI RAHMANSYAH 082260485933 SEKRETARIS TIM : DAYA IHSAN 092262567411 BENDAHARA TIM : ABDUL SYUKUR 081362494870 PELATIH KEPALA : AHMAD ARIFIN MANURUNG 085277170853 Serifikat / Lisensi yang dimiliki : ----- ASISTEN PELATIH : BAMBANG MUTONO 089637277814 Serifikat / Lisensi yang dimiliki : ----- PELATIH PENJAGA GAWANG : DEDI RAHMANSYAH 082260485933 Serifikat / Lisensi yang dimiliki : ----- DOKTER TIM :
FISIOTERAPIS / MASSEUR :
PEMBANTU UMUM :
Wajib melampirkan foto copy sertifikat
DATA STADION / LATIHAN :
STADION TEMPAT PERTANDINGAN ( HOME GROUND ) NAMA STADION : MARKAS KAPASITAS PENONTON : TIDAK TERBATAS DUSUN VII-A JLN.MARKAS DESA SIMPANG EMPAT ALAMAT STADION : KEC.SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN KOTA / KABUPATEN : SIMPANG EMPAT/ ASAHAN
STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN
NAMA STADION / LAPANGAN : MARKAS DUSUN VII-A JLN.MARKAS DESA SIMPANG EMPAT ALAMAT STADION / LAPANGAN : KEC.SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN KOTA / KABUPATEN : SIMPANG EMPAT/ ASAHAN