Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

Menara Olahraga Senayan (MOS) Building, FX Sudirman Office


Tower 12th - 14th Floor, Jalan Jenderal Sudirman, Gelora Senayan
Jakarta 10270 Indonesia
Phone: (+62) 21 25198712 / Fax (+62) 21 25984961
Email : secretariat@pssi.org Website : www.pssi.org

DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-15 NAMA KLUB


ASKAB PSSI ASAHAN TAHUN 2022
PORSEP FC

DATA MANAJEMEN TIM ( diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim )

NAMA MANAJEMEN TIM No. HANDPHONE


MANAJER TIM : MOHAMMAD SOLEH HASIBUAN 082174241678
ASISTEN MANAJER TIM : DEDI RAHMANSYAH 082260485933
SEKRETARIS TIM : DAYA IHSAN 092262567411
BENDAHARA TIM : ABDUL SYUKUR 081362494870
PELATIH KEPALA : AHMAD ARIFIN MANURUNG 085277170853
Serifikat / Lisensi yang dimiliki : -----
ASISTEN PELATIH : BAMBANG MUTONO 089637277814
Serifikat / Lisensi yang dimiliki : -----
PELATIH PENJAGA GAWANG : DEDI RAHMANSYAH 082260485933
Serifikat / Lisensi yang dimiliki : -----
DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS / MASSEUR :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN :


STADION TEMPAT PERTANDINGAN ( HOME GROUND )
NAMA STADION : MARKAS
KAPASITAS PENONTON : TIDAK TERBATAS
DUSUN VII-A JLN.MARKAS DESA SIMPANG EMPAT
ALAMAT STADION :
KEC.SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
KOTA / KABUPATEN : SIMPANG EMPAT/ ASAHAN

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN


NAMA STADION / LAPANGAN : MARKAS
DUSUN VII-A JLN.MARKAS DESA SIMPANG EMPAT
ALAMAT STADION / LAPANGAN :
KEC.SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
KOTA / KABUPATEN : SIMPANG EMPAT/ ASAHAN

Anda mungkin juga menyukai