PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

Menara Olahraga Senayan (MOS) Building, FX Sudirman Office

Tower 12th - 14th Floor, Jalan Jenderal Sudirman, Gelora Senayan
Jakarta 10270 Indonesia
Phone: (+62) 21 25198712 / Fax (+62) 21 25984961
Email : secretariat@pssi.org Website : www.pssi.org

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-15 NAMA KLUB

ASKAB PSSI ASAHAN TAHUN 2022
PORSEP FC
DATA KLUB :
NAMA RESMI KLUB : PORSEP FC
JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) : LAPANGAN SIMPANG EMPAT

DUSUN VII-A JLN.MARKAS DESA SIMPANG EMPAT
ALAMAT SEKRETARIAT :
KEC.SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN

KOTA / KABUPATEN : SIMPANG EMPAT/ ASAHAN

PROPINSI : SUMATRA UTARA
NOMOR TELEPON : 082174241678
NOMOR FACSIMILE : 470/654/2009/III/2021
E-MAIL : Arthurkiller955@gmail.com

DATA PENGURUS KLUB ( diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub )

NAMA PENGURUS No. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM : IMAM ARIADI NURWIJAYA 08128880853
KETUA HARIAN : MOHAMMAD SOLEH HASIBUAN 082174241678
WAKIL KETUA UMUM : MUHAMMAD IDRIS 085262820525
SEKRETARIS UMUM : DAYA IHSAN 092262567411
WAKIL SEKRETARIS : RAIS WAHYUDI 081396826539
BENDAHARA UMUM : ABDUL SYUKUR 081362494870
WAKIL BENDAHARA : EKO SYAHPUTRA 081379767089
MEDIA OFFICER : CHAIRUL MIMIN 082166391373
DIREKTUR TEKNIS : INDRA PERMANA 081360144111
PELATIH KEPALA : AHMAD ARIFIN MANURUNG 085277170853
ASISTEN PELATIH TEHNIK : BAMBANG MUTONO 089637277814
ASISTEN PELATIH FISIK : ZUBAIR 082276906968
PELATIH PENJAGA GAWANG : DEDI RAHMANSYAH 082260485933