PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASPROV PSSI JAWA TIMUR

Komplek Ruko Jl. Ketampon no.90, Surabaya
Email; pssi_jatim@yahoo.co.id

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI LIGA 3 ASPROV

NAMA KLUB
PSSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
SUMBERSARI FC
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : H. WIEBIE DWI ANDRIYAS

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE : 081230707007

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB : SUMBERSARI FC
ALAMAT SEKRETARIAT : JL DANAU MANINJAU RAYA NO 9
SAWOJAJAR, KEDUNGKANDANG, KOTA MALANG
NOMOR TELEPON : 081249751729
NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL : nzrsumbersari@gmail.com

NAMA MANAJER TIM : YANUAR TRI FIRMANDA
NOMOR HANDPHONE : 081351324242

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI LIGA 3

ASPROV PSSI JAWA TIMUR TAHUN 2021, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti
dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta
berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan.

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

MALANG, 15 JUNI 2021

H. WIEBIE DWI ADNRIYAS

 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASPROV PSSI JAWA TIMUR
Komplek Ruko Jl. Ketampon no.90, Surabaya
Email; pssi_jatim@yahoo.co.id

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

KOMPETISI LIGA 3 ASPROV

NAMA KLUB
PSSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
SUMBERSARI FC

DATA KLUB
NAMA RESMI KLUB : SUMBERSARI FC
JULUKAN KLUB : ELANG SELATAN
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) : MALANG
ALAMAT SEKRETARIAT : JL DANAU MANINJAU RAYA NO 9
SAWOJAJAR, KEDUNGKANDANG
KOTA / KABUPATEN : MALANG
PROPINSI : JAWA TIMUR
NOMOR TELEPON : 081249751729
NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL : nzrsumbersari@gmail.com

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE
PEMILIK / KETUA UMUM : H. WIEBIE DWI ANDRIYAS 081230707007
KETUA HARIAN : H. WIEBIE DWI ANDRIYAS 081230707007
WAKIL KETUA UMUM : Hj. WAHYU SHINTA ARYANI
SEKRETARIS UMUM : M. HAFIS IQBAL 081249751729
WAKIL SEKRETARIS : HAKIM WILDAN ABDILLAH
BENDAHARA : SYADHA ANGELLA AYU PUTRI 081333625884
WAKIL BENDAHARA : IKHWAN SHOFFAN
MEDIA OFFICER : DANI KRISTIAN W. 081369999252
: HARYO LINTANG
: HIKAM PUTRA ABDILLAH
: HARIS ALLAUDIN
:

:
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASPROV PSSI JAWA TIMUR
Komplek Ruko Jl. Ketampon no.90, Surabaya
Email; pssi_jatim@yahoo.co.id

DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3

KOMPETISI LIGA 3 ASPROV

NAMA KLUB
PSSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
SUMBERSARI FC

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE
MANAJER TIM : YANUAR TRI FIRMANDA 081351324242
SEKRETARIS TIM : M. HAFIS IQBAL 081249751729
BENDAHARA TIM : SYADHA ANGELLA AYU PUTRI 081333625884
PELATIH KEPALA : CHARIS YULIANTO 081555916444
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : LISENSI A AFC
DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS : SANTOSO 085751844073

PEMBANTU UMUM : HARRIS ALAUDIN MAZHAR
Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION : STADION GAJAYANA MALANG
KAPASITAS PENONTON : 25.000 orang
ALAMAT STADION : JL. TANGKUBAN PERAHU NO 2 MALANG
KOTA / KABUPATEN : MALANG

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN : STADION GAJAYANA MALANG LUAR
ALAMAT STADION / LAPANGAN : JL. TANGKUBAN PERAHU NO 2 MALANG
KOTA / KABUPATEN : MALANG