No Surat : 127/PERSIK/C1/XII/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. ………………….....

Lampiran :- DI.
Perihal : Permohonan Ijin …………………..

Salam Olahraga,
Kami dari Management Tim Persik Kradenan Mohon Ijin. Kepada Bapak Agar
Memberikan Ijin Tidak Masuk Sekolah. Karena Anak Tersebut mengikuti Event / Tournamen
Tingkat Kabupaten Banyuwangi, adapun Murid yang bersangkutan :

Nama : …………………………………..
Kelas : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Tempat : …………………………………..

Demikian surat ijin dispensasi kami buat dengan sebenar-benarnya. Untuk kepentingan
tersebut diatas dan dapat di pertanggung jawabkan.
Atas segala perhatian, dukungan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Banyuwangi, …………….20

KETUA SEKRETARIS

BUDI SANTOSO PUGUH DWI HANDOYO

Mengetahui,
KETUA ASKAB
PSSI BANYUWANGI.

ANDIK PURWANTO, S.HUT.