FORMULIR PENDAFTARAN

TURNAMEN SEPAK BOLA

PAMAN BIRIN CUP 2019
KABUPATEN TABALONG

NAMA KLUB :
ALAMAT :
MANAGER :
PELATIH :
NOMOR KONTAK :

DATA PEMAIN
NO NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL ALAMAT
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Tabalong, 23 Juli 2019

Manager Klub

------------------------------------------
 DATA PEMAIN
NO NAMA LENGKAP NO. POSISI PAS PHOTO 3 X 4
PUNGGUNG

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 DATA PEMAIN
NO NAMA LENGKAP NO. POSISI PAS PHOTO 3 X 4
PUNGGUNG

7.

8.

9.

10.

11.

12.
 DATA PEMAIN
NO NAMA LENGKAP NO. POSISI PAS PHOTO 3 X 4
PUNGGUNG

13.

14.

15.

16.

17.

18.
 DATA PEMAIN
NO NAMA LENGKAP NO. POSISI PAS PHOTO 3 X 4
PUNGGUNG

19.

20.

Tabalong, 23 Juli 2019

Manager Klub

------------------------------------------------

Catatan :
- Melampirkan fotocopy Akte Kelahiran, KTP Elektronik dan Kartu Keluarga Pemain
(untuk kategori umum)
- Melampirkan fotocopy Akte Kelahiran , Kartu Pelajar dan Surat Keterangan dari Sekolah
(untuk kategori Umum)
- Melampirkan Surat Penyataan klub
- Pas poto 3 x 4 (warna)
 PERNYATAAN KLUB
TURNAMEN SEPAKBOLA PAMAN BIRIN CUP TAHUN 2019
KABUPATEN BARITO KUALA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Manager Klub

dari :

Klub :
Alamat :

dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut sebagai Peserta Turnamen

Sepakbola Paman Birin Cup tahun 2019 Kabupaten Tabalong, dengan
ketentuan bahwa saya/Kami bersedia untuk :
1. Mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Penyelenggara
2. Menjaga sportivitas, fair play dan respect kepada seluruh komponen dan
perangkat pertandingan.
3. Bertanggung jawab terhadap ketertiban klub dan pendukung baik itu di dalam
lapangan maupun di luar lapangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagai mestinya.
Tabalong, 23 Juli 2019
Manager Klub
Materai

6.000

----------------------------