PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ......................

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

Jln. ............... No. .. Tlp. ..............
......................

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat / Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat / Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................
Eselon : ........................................

Berdasarkan Keputusan Bupati / Walikota ................ Nomor ... Tahun .......... tanggal ...................,
telah diangkat dalam jabatan sebagai Pj. .................. pada Kantor .................... Kabupaten / mkota
................., dann dilantik oleh Bupti / Walikota ................... pada tanggal ......................

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengikat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian
baginNegara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di
.............

............., .................. 20..

Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten / Kota .........................

( ........................... )
Pembina Tk. I
NIP. .......................
 NASKAH PELANTIKAN DAN SUMPAH JABATAN DEWAN PENGURUS
MAHASISWA PECINTA ALAM YAYASN PENDIDIKAN MAKASSAR
PERIODE 2016/2017
Sebelum saudara dilantik dan mengucapkan sumpah jabatan, saya akan menanyakan
kepada saudara selaku BADAN PENGURUS terpilih periode 2016/2017 tentang kesipan dan
kesanggupanya.
 Apakah saudara siap dilantik untuk menjadi BADAN PENGURUS MAPALA YAPMA
Periode 2016/2017?
 Apakah saudara bersedia untuk melaksanakan tugas yang telah diamanatkan oleh YAYASAN
PENDIDIDKAN MAKASSAR ?
 Apakah saudara/i BADAN PENGURUS terpilih siap bekerja sama satu sama lain dalam
menjalankan amanat yang diemban?
setelah saudara/i siap, bersedia dan sanggup untuk dilantik sebagai BADAN
PENGURUS MAPALA YAPMA terpilih periode 2016-2017 dengan disaksikan alquran,
bendera BENDERA ORGANISASI dan hadirin yang datang. Apakah saudara/i PENGURUS
terpilih siap mengucapkan sumpah jabatan?
Apabila saudara sudah siap untuk bersumpah, maka ikuti kata-kata yang saya ucapkan
1. saya bersumpah,akan menjalankan kewajiban saya sebagai PENGURUS MAPALA
YAPMA periode 2016/2017 sesuai dengan struktural dan tugas yang telah diamanatkan.
2. Saya bersumpah, akan berusaha semaksimal mugkin menjalankn program kerja MAPALA
YAPMA
3. Saya bersumpah. Akan menjujung tinggi kerja sama, kebersamaan, ukhuwah islamiyah
dalam berorganisasi
4. Saya bersumpah, akan bersikap jujur, amanah, disiplin, tanggung jawab dan iklas dalam
melaksanakan tugas
5. Apabila saya melanggar atau menyimpang dari apa yang telah saya ikrarkan, saya bersedia
menerima sanksi apapun yang diberikan.

Dengan mengucapkan syukur alhamdulillah, maka secara resmi saudara

yang telah mengucapkan sumpah jabatan ditetapkan sebagai PENGURUS
MAPALA YAPMA Periode 2016-2017
Sumpah jabatan MAPALA YAPMA Periode 2016-2017
MAKASSAR 08 OKTOBER 2016
KETUA YAYASAN PENDIDIKAN MAKASSAR/ YANG MEWAKILI
NASKAH PELANTIKAN DAN SUMPAH JABATAN PENGURUS DAN KEANGGOTAAN GAMACCA NURUL
HUDA PERIODE 2017/ 2019

NASKAH PELANTIKAN DAN SUMPAH JABATAN

PENGURUS DAN KEANGGOTAAN GAMACCA NURUL HUDA

PERIODE 2017/ 2019

Sebelum SAHABAT dilantik dan sumpah jabatan, Saya akan menanyakan kepada SAHABAT selaku
PENGURUS DAN KEANGGOTAAN terpilih periode 2017/ 2019 tentang kesiapan dan kesanggupannya.

1. Apakah SAHABAT siap dilantik untuk menjadi PENGURUS DAN KEANGGOTAAN GAMACCA
periode 2017/2019.

2. Apakah SAHABAT bersedia untuk melaksanakan tugas yang telah diamanatkan oleh ORGANISASI
GAMACCA NURUL HUDA.

3. Apakah SAHABAT PENGURUS DAN KEANGGOTAAN terpilih siap bekerjasama satu sama lain
dalam menjalankan amanah.

Setelah SAHABAT siap, bersedia dan sanggup untuk dilantik sebagai PENGURUS DAN
KEANGGOTAAN GAMACCA NURUL HUDA terpilih periode 2017/ 2019 dengan disaksikan Al - Quran,
dan Bendera Merah Putih.

Ø Apakah SAHABAT PENGURUS DAN KEANGGOTAAN terpilih siap mengucapkan sumpah jabatan.

Ø Apabila SAHABAT sudah siap untuk bersumpah, maka ikutilah kata-kata yang saya ucapkan.

Isi Sumpah

1. Saya bersumpah, akan menjalankan kewajiban saya sebagai PENGURUS DAN KEANGGOTAAN
periode 2017/2018 sesuai dengan struktural dan tugas yang telah diamanatkan.

2. Saya bersumpah, akan berusaha semaksimal mungkin menjalankan program kerja GAMACCA
NURUL HUDA.

3. Saya bersumpah, akan menjunjung tinggi kerja sama, kebersamaan, ukhuwah islamiyah dalam
berorganisasi.

4. Saya bersumpah, akan bersikap jujur, amanah, disiplin, tanggung jawab dan ikhlas dalam
melaksanakan tugas.
5. Apabila saya melanggar atau menyimpang dari apa yang telah saya ikrarkan, saya bersedia
menerima sanksi apapun yang diberikan.

Dengan mengucapkan syukur alhamdulillah, maka secara resmi SAHABAT yang telah mengucapkan
sumpah ditetapkan sebagai PENGURUS DAN KEANGGOTAAN 2016/2019

Sumpah Pengurus dan Keanggotaan 2017/ 2019

Tempat.

2017

Ketum WaKetum

Muhammad Umar Miswar