PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN INDRAMAYU

Sekretariat : Stadion Tridaya Indramayu Jl.Tridaya Barat No.04 INDRAMAYU 45212

PENDAFTARAN PESERTA SSB/AKADEMI FORMULIR A - 1

TURNAMEN SEPAKBOLA U13, U15 DAN

N A M A S S B / AKADEMI
U17 PIALA ASKAB PSSI INDRAMAYU
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM SSB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

SSB/AKADEMI :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA TURNAMEN

SEPAKBOLAU13 DAN U15 PIALA ASKAB PSSI INDRAMAYU TAHUN 2021, serta menyatakan
kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan turnamen sampai
dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh
PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Lapangan
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
_____________ , ________________ 2021

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

Formulir A-1 ini diserahkan ke Askab PSSI Indramayu selambat-lambatnya tgl ……………. 2021 beserta
Formulir A-2 dan A-3