TURNAMEN FUTSAL

PIALA KONI ACEH TAHUN 2022

KOTA SUBULUSSALAM

FORMULIR A-1

PENDAFTARAN TIM
TURNAMEN FUTSAL PIALA KONI ACEH TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
JABATAN :
NO. HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FACSIMILE :
ALAMAT E-MAIL

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN TIM menjadi PESERTA T U R N A M E N

F U T S A L P I A L A KONI ACEH TAHUN 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan
melaksanakan seluruh pertandingan turnamen sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh Panitia.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-1 yang berisi Data Pendaftaran Tim
 Formulir A-2 yang berisi Data Pemain Individu
 Formulir A-3 yang berisi Daftar Pemain Kolektif
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar. Demikian pernyataan ini
kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Subulussalam, Agustus 2022

Manajer Tim

(……………………………………)

FORMULIR A-2
 TURNAMEN FUTSAL
PIALA KONI ACEH TAHUN 2022
KOTA SUBULUSSALAM

PAS PHOTO
DATA PEMAIN INDIVIDU
4X6
TURNAMEN FUTSAL PIALA KONI ACEH TAHUN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
NO. KARTU IDENTITAS (KTP) :
NO. KTS (STATUS PELAJAR) :
ASAL SEKOLAH (STATUS PELAJAR) :
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :
NOMOR PUNGGUNG :
NOMOR HANDPHONE :
EMAIL :

Subulussalam, Agustus 2022

Atlit

(……………………………………)

FORMULIR A-3
 TURNAMEN FUTSAL
PIALA KONI ACEH TAHUN 2022
KOTA SUBULUSSALAM

DAFTAR SUSUNAN TIM KOLEKTIF

TURNAMEN FUTSAL PIALA KONI ACEH TAHUN 2022

NAMA TIM : _____________________

WARNA BAJU :
WARNA CELANA :
WARNA KOAS KAKI :

NO NAMA NO. PUNGGUNG JABATAN

1 Pemain
2 Pemain
3 Pemain
4 Pemain
5 Pemain
6 Pemain
7 Pemain
8 Pemain
9 Pemain
10 Pemain
11 Pelatih
12 Manajer