PETUNJUK TEKNIS (TECHNICAL HANDBOOK)

PERTANDINGAN DAN PERLOMBAAN

PEKAN OLAH RAGA DAN SENI ( PORSENI )
GURU MADRASAH KE-3
TINGKAT KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2022

PENYELENGGARA :
PENGURUS DAERAH
PERKUMPULAN GURU MADRASAH INDONESIA
KABUPATEN BANDUNG BARAT
2022
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Kegiatan
C. Maksud Dan Tujuan
D. Tema
E. Azas Penyelenggaraan
F. Nama Kegiatan
G. Waktu Kegiatan

BAB II KETENTUAN UMUM

A. Peserta
B. Persyaratan Peserta
C. Cabang Olah Raga Dan Seni Yang Dipertandingkan
D. Penghargaan
E. Pendaftaran Peserta

BAB III KETENTUAN KHUSUS

A. Peraturan Pertandingan Olah Raga
B. Peraturan Perlombaan Seni

BAB IV PENUTUP

Lampiran-Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Alhamdulillah, segala puji hanya milik Allah SWT, Tuhan bagi semesta alam.
Shalawat serta salam semoga senantiasa tetap tercurahkan terhadap Rasul yang paling
Mulia, Nabi Muhammad SAW, beserta keluarganya, sahabat, tabi’in, tabiat tabiin hingga
seluruh umatnya.
PORSENI Guru Madrasah se-Kabupaten Bandung Barat ke-3 Tahun 2022,
merupakan salah satu event strategis yang perlu diberdayakan sebaik-baiknya sehingga
mampu secara produktif menyokong arah perubahan untuk secara bertahap mencapai
Ukhuwah Islamiyah.
Atas dasar kejernihan berpikir dan semangat kebersamaan, pembenahan konsep
penyelenggaraan Pekan Olah Raga dan Seni Guru Madrasah se-Kabupaten Bandung Barat
telah dan sedang dilakukan. Beberapa pembenahan yang dilakukan adalah penetapan
persyaratan peserta, pengendalian nomor pertandingan dan perlombaan, dan kewajiban
seluruh peserta mengikuti Pekan Olah Raga dan Seni Guru Madrasah se-Bandung Barat
dengan sebaik-baiknya.
Untuk itu, perlu disusun panduan teknis Pertandingan / Lomba PORSENI Guru
Madrasah se-Bandung Barat ke-3 Tahun 2022. Technical Handbook ini merupakan
ketentuan pelaksanaan Pekan Olah Raga dan Seni Guru Madrasah se-Bandung Barat yang
mengatur seluruh proses pertandingan dan perlombaan tiap cabang olah raga dan seni agar
dalam pelaksanaannya dapat memenuhi syarat teknis sebagaimana yang diharapkan di dalam
perubahan dan pembaharuan penyelenggaraan Pekan Olah Raga dan Seni Guru Madrasah
se-Bandung Barat. Hal lain yang sangat mendasar di dalam pelaksanaan ini adalah menekan
serencah mungkin pelanggaran terhadap nilai-nilai dan norma olahraga dan seni, serta
mendorong iklim kompetisi yang ketat dan sehat, sehingga memungkinkan adanya
penajaman prestasi yang lebih tinggi.

B. Dasar Kegiatan
Dasar kegiatan diselenggarakannya PORSENI Guru Madrasah se-Bandung Barat ke-3
Tahun 2022 adalah sebagai berikut.
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2005, tentang Guru dan Dosen;
3. Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Perkumpulan Guru Madrasah Indonesia (PGM-
Indonesia)
C. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud disusunnya Panduan Teknis ini adalah untuk dijadikan sebagai pedoman bagi
seluruh stake holder penyelenggaraan PORSENI Guru Madrasah se-Bandung Barat ke-3
Tahun 2022 di Kecamatan Cipongkor , agar sesuai dengan strategi arah kebijakan
pembaharuan yang telah ditetapkan.
2. Tujuan
a. Mengatur tata cara penyelenggaraan dan pelaksanaan pertandingan.
b. Menjamin agar seluruh rangkaian kegiatan dapat berjalan lancar dan memenuhi
standar kualitas dan kuantitas yang diharapkan.
c. Menekan seminimal mungkin terjadinya ekses-ekses negative pada palaksanaan
kegiatan Pekan Olah Raga dan Seni Guru Madrasah se-Bandung Barat.

D. Tema
“M
Melalui PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun
2022,, kita wujudkan guru madrasah yang Sehat Jasmani Rohani, Profesional dan
Bermartabat “

E. Azas Penyelenggaraan
Azas penyelenggaraan PORSENI Guru Madrasah se-Bandung Barat ke-3 Tahun 2022
adalah Fair Play, Sportif, dan Persaudaraan.

F. Nama Kegiatan
PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022, selanjutnya
disingkat PORGUR PGM INDONESIA KBB Tahun 2022.

G. Waktu Kegiatan
Hari : 15 Oktober 2022

Tempat : KECAMATAN CIPONGKOR BANDUNG BARAT

 BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Peserta
Peserta PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun
2022 adalah tenaga pendidik dan kependidikan di bawah naungan Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat yang terdaftar sebagai peserta PORSENI Guru Madrasah ke-3
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022.

B. Persyaratan Peserta
Persyaratan peserta PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung
Barat Tahun 2022 yaitu sebagai berikut.
1. Melampirkan copy KTP
2. Melampirkan Print Out Berwarna Kartu Pendidik dan Tenaga Kependidikan Simpatika
bagi peserta yang bertugas di RA/MI/MTs/MA.
3. Apabila terjadi keraguan yang berkaitan dengan dokumen keabsahan peserta, maka akan
dilakukan pengecekan ulang tanpa mengganggu jadwal pertandingan. Dan apabila
ditemukan atau berdasarkan pengaduan yang dilengkapi bukti otentik ditemukan
pelanggaran, maka atlet/peserta yang bersangkutan akan di-diskualifikasi dari
keikutsertaannya pada PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung
Barat Tahun 2022 dan seluruh hasil pertandingannya dianggap kalah meskipun timnya
menang.
4. Bagi peserta yang tidak memenuhi persyaratan, tidak diperkenankan mengikuti
PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022.

C. Cabang Olah Raga Dan Seni Yang Dipertandingkan

Cabang olah raga dan seni yang dipertandingkan PORSENI Guru Madrasah ke-3
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022, adalah sebagai berikut:
1. Bola Voli - Satu Team terdiri dari 9 orang ( Putra dan Putri )
2. Bulu Tangkis Ganda terdiri dari 4 orang (Ganda Putra dan Ganda Putri)
3. Futsal - Satu Team terdiri dari 9 orang ( Putra )
4. Singer terdiri dari 2 orang ( Putra dan Putri )
5. Qasidah Rebana Satu group min 9 maks 11 orang ( Putri )
6. Paduan Suara satu grup min 20 orang ( Putra dan Putri)

D. Penghargaan
Panitia PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 akan
memberikan penghargaan kepada para pemenang dalam bentuk; Medali (cabang Olah
Raga), Trophy (cabang Seni), Piagam Penghargaan.
E. Pendaftaran Peserta
1. Setiap Kecamatan mengirimkan Surat Kesediaan mengikuti PORSENI Guru Madrasah
ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 (Form-A) dengan mencantumkan
Cabang Olah Raga dan Seni yang akan diikuti dan ditandatangani oleh Ketua
Umum/Sekretaris Umum PC PGM Indonesia Kecamatan selambat-lambatnya Tanggal
24 September 2022.
2. Menyerahkan Daftar Nama Sementara Peserta / Atlet / Official (Form-B) selambat-
lambatnya Tanggal 24 September 2022.
3. Form-A, B dan C dikirimkan ke Sekretariat Panitia c.q PC PGM Indonesia Indonesia
Kecamatan Cipongkor.
4. Mengumpulkan Biodata Peserta / Atlet / Official (Form-C) paling lambat pada saat
Tehnikal Meeting yang akan dilaksanakan pada tanggal Tanggal 24 September 2022.,
dengan melampirkan;
a. Pas Photo ukuran 3x4 cm berwarna, 2 lembar;
b. Kelengkapan Administrasi lainnya;
 BAB III
KETENTUAN KHUSUS

A. PERATURAN PERTANDINGAN OLAH RAGA

1. Bola Voli
a. Peraturan pertandingan pada PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten
Bandung Barat Tahun 2022 adalah peraturan pertandingan yang dikeluarkan oleh
Federation Internationale Volley Ball (FIVB) dan Pengurus Besar Persatuan Bola
Voli Seluruh Indonesia (PB.PBVSI) Tahun 2009;

b. Sistem pertandingan Bola Voli PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten
Bandung Barat Tahun 2022 adalah sistem gugur dengan ketentuan Two Winning
Set pada babak penyisihan dan Three Winning Set untuk Final.

c. Ketentuan WO
1) Bila regu yang datang terlambat 15 menit dari waktu yangtelah di tentukan
dalam jadwal pertandingan, akan dinyatakan kalah WO (setelah dipanggil 3x)
2) Bila regu menolak untuk main pada jadwal yang telah ditentukan panitia;
3) Meninggalkan lapangan permainan dan tidak mau melanjutkan permainan
kalah 2-0 (25-0; 25-0) untuk penyisihan dan 3-0 (25-0; 25-0; 25-0)untuk babak
final.
4) Memakai pemain lain yang tidak disahkan dalam pertemuan teknik.

d. Protes
1) Setiap regu dapat mengajukan protes apabila suatu tindakan / kejadian yang
dilakukan dinilai bertentangan dengan peraturan pertandingan;
2) Waktu untuk mengajukan protes paling lambat 15 menit setelah pertandingan
berakhir;
3) Satu kali mengajukan protes harus disertai dengan uang protes sebesar Rp.
200.000,-
4) Protes dilakukan secara tertulis rangkap 2 (dua) dengan data yang otentik.

e. Peralatan pertandingan yang digunakan pada PORSENI Guru Madrasah ke-3

Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 mengacu kepada standar
pertadingan.

f. Kelengkapan Permainan
1) Kelengkapan pemain terdiri dari baju kaos, celana pendek tapi sopan (bagi laki-
laki) dan atau trening, kaos kaki dan sepatu olah raga;
2) Warna dan Disain baju kaos, celana pendek/trening, dan kaos kaki harus
seragam kecuali libero
3) Baju kaos pemain diberi nomor urut dengan nomor yang dipakai dari 1 s.d. 18,
dipasang di depan tengah dan belakang tengah.
4) Tinggi Nomor Dada minimal 15 cm dan tinggi nomor punggung 20 cm. Garis
yang membentuk angka minimal selebar 2 cm;
5) Pada baju Kaos Kapten Tim di bagian dada harus terdapat garis berukuran 8 x 2
cm di bawah nomor dada.
6) Setiap Tim berhak untuk menunjuk seorang pemain bertahan “Libero” di antara
9 pemain yang terdaftar.
7) Ketentuan kelengkapan pemain untuk kategori putri harus sama, pakai Celana
Trening dan Berkerudung.
2. Bulu Tangkis

a. Peraturan pertandingan pada PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten

Bandung Barat Tahun 2022 adalah peraturan pertandingan yang dikeluarkan oleh
Badminton World Federation International (BWF) dan Pengurus Besar Persatuan
Badminton Seluruh Indonesia (PB.PBSI);
b. Sistem pertandingan Badminton PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 adalah sistem gugur dengan ketentuan
Two Winning Set.

c. Ketentuan WO
1) Bila pemain yang datang terlambat 15 menit dari waktu yangtelah di tentukan
dalam jadwal pertandingan, akan dinyatakan kalah WO (setelah dipanggil 3x)
2) Bila regu menolak untuk main pada jadwal yang telah ditentukan panitia;
3) Meninggalkan lapangan permainan dan tidak mau melanjutkan permainan
kalah 2-0 (25-0; 25-0).
4) Memakai pemain lain yang tidak disahkan dalam pertemuan teknik.

d. Protes
1) Protes Teknis
 Protes yang sifatnya teknis akan diputuskan oleh refree
 Keputusan refree bersifat final
2) Protes Non Teknis diputusan oleh refree dan dewan hakim pertandingan dan
bersifat final.
3) Waktu untuk mengajukan protes paling lambat 5 menit setelah kasus yang
diprotes berlangsung;
4) Satu kali mengajukan protes harus disertai dengan uang protes sebesar Rp.
200.000,-

e. Peralatan pertandingan yang digunakan pada PORSENI Guru Madrasah ke-3

Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 kepada standar pertadingan.

f. Peserta tidak diperkenankan menggunakan kaos bernomor punggung dan atau dada,
dan tidak memakai kaos berlogo/bertuliskan cabang olah raga lain.
3. Futsal
a. Peraturan pertandingan Futsal pada PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 mengacu kepada peraturan permainan futsal
FIFA dan peraturan khusus PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten
Bandung Barat Tahun 2022
b. Sistem pertandingan Futsal pada PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 adalah sistem gugur.
c. Ketentuan WO
1) Bila regu yang datang terlambat 15 menit dari waktu yangtelah di tentukan
dalam jadwal pertandingan, akan dinyatakan kalah WO (setelah dipanggil 3x)
2) Bila regu menolak untuk main pada jadwal yang telah ditentukan panitia;
3) Memakai pemain lain yang tidak disahkan dalam pertemuan teknik.
d. Protes
1) Protes Teknis diajukan paling lambat 1 jam setelah pertandingan berakhir;
2) Satu kali mengajukan protes harus disertai dengan uang protes sebesar Rp.
200.000,-
e. Peralatan pertandingan yang digunakan pada PORSENI Guru Madrasah ke-3
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 mengacu kepada standar
pertadingan.
f. Kelengkapan Permainan
1) Kelengkapan pemain terdiri dari baju kaos, celana pendek tapi sopan (bagi laki-
laki) dan atau trening, kaos kaki , sepatu olah raga dan skin dekker;
2) Warna dan Disain baju kaos, celana pendek/trening, dan kaos kaki harus
seragam kecuali Penjaga Gawang;
3) Baju kaos pemain diberi nomor urut satuan atau puluhan, dipasang di depan
tengah dan belakang tengah.
4) Tinggi Nomor punggung 20 cm. Garis yang membentuk angka minimal selebar
2 cm;
5) Pada baju Kaos Kapten Tim di bagian dada harus terdapat garis berukuran 8 x 2
cm di bawah nomor dada.
B. PERATURAN PERLOMBAAN SENI

1. SINGER
A. Peserta merupakan guru madrasah utusan dari Kecamatan yang dibuktikan
dengan kartu PTK Simpatika di madrasah yang bersangkutan
B. Peserta sudah hadir di tempat 15 menit sebelum pelaksanaan
C. Peserta wajib mngisi daftar hadir
D. Peserta mengambil nomor tampil dan menyerahkan judul lagu yang akan
dinyanyikan
E. Urutan tampil sesuai dengan nomor tampil yang diperoleh pada saat pertemuan
teknikal meeting
F. Pesertamenggunakan pakaian sopan dan menutup aurat
G. Lagu diiringi oleh musik yang berasal dari flash disk/organ
H. Kriteria Penilaian
a. Vocal
b. Performance
c. Intonasi
d. Pengguasaan panggung
I. Judul Lagu
1. Judul lagu kategori putera
- Bidadari Surga (uje)
- Muhasabah CInta (edocustic)
- Dengan Nafas-Mu (ungu)
- Tobat Maksiat (ungu)
2. Judul lagu untuk kategori puteri
- Kekasuh-Mu (fatin)
- Kuasa-Mu (Bunga Citra Lestari)
- Takkan Berpaling dari-Mu (Rossa)
- Denyut Jantung (Cassablanca)
J. Peserta wajib memilih salah satu dari yang ditentukan oleh panitia di lagu wajib
tersebut dan menyanyikan salah satu judul lagu di atas sesuai undian sebelum
lomba dimulai pada saat pelaksanaan.
K. Peserta dipanggil 3x berturut-turut dan tidak hadir tanpa alasan yang
dibenarkan, maka hak tampilnya akan diakhirkan. Namun apabila di akhir
penampilandipanggil 3x berturut-turut masih tidak hadir maka dianggap gugur
penampilannya.
L. Peserta yang terbukti melakukan pemalsuan atau penipuan identitas diri, maka
peserta tersebut akan didiskualifikasi
2. PADUAN SUARA MARS PGM INDONESIA & MARS MADRASAH
a. Peserta merupakan guru madrasah utusan dari Kecamatan yang dibuktikan
dengan kartu PTK Simpatika di madrasah yang bersangkutan
b. Peserta berjumlah minimal 20 orang per grup termasuk dirigen yang terdiri
dari putra dan puteri
c. Peserta lomba sudah hadir 30 menit sebelum acara lomba dimulai
d. Setiap peserta wajib mendaftar ulang untuk mendapatkan nomor lomba
e. Sebelum acara lomba dimulai setiap peserta diharapkan dapat mempersiapkan
diri dengan baik dan lengkap sesuai dengan kebutuhan
f. Peserta tampil memakai baju batik PGM Indonesia dengan rok/celana/sepatu
warna hitam dan bagi yang memakai jilbab agar warna jilbab disesuaikan
dengan seragam PGM Indonesia
g. Lagu diiringi oleh musik yang berasal dari flash disk/organ
h. Setiap peseta membawakan mars PGM dan mars Madrasah
i. Juri berwenang meminta setiap peserta mengulangi lagu jika dianggap perlu
(gangguan teknis)
j. Peserta dipanggil 3x berturut-turut dan tidak hadir tanpa alasan yang
dibenarkan, maka hak tampilnya akan diakhirkan. Namun apabila di akhir
penampilandipanggil 3x berturut-turut masih tidak hadir maka dianggap gugur
penampilannya.
k. Peserta yang terbukti melakukan pemalsuan atau penipuan identitas diri, maka
peserta tersebut akan didiskualifikasi
l. Aspek penilaian :
- MATERI SUARA (kemurnian, kebualatan dan keindahan suara)
- TEKNIK (memulai dan mengakhiri lagu/attack ang release, ketepatan
nada/pitch, pengkalimatan lagu/frasering, pernafasan dan
pengucapan/artikulasi, keterpaduan suara/sonoritas)
- PENGHAYATAN LAGU (kesesuaian dengan makna jiwa lagu, meliputi :
tempo, dinamika dan ekspresi)
- PENAMPILAN (kekompakan, keserasian dan kerapian)
3. QASIDAH REBANA
a. Peserta merupakan guru madrasah utusan dari Kecamatan yang dibuktikan
dengan kartu PTK di madrasah yang bersangkutan
b. Peserta membawa alat sendiri
c. Peserta bersedia mentaati segala peraturan yang dibuat oleh panitia
d. Jumlah personil minimal 9 orang, maksimal 11 orang
e. Pesrta membawakan 1 lagu wajib Magadir yang ditetapkan panitia dan 1 lagu
bebas di luar lagu wajib yang ditetapkan, baik lagu berbahasa arab atau
Indonesia
f. Peserta yang akan tampil dan mengikuti penentuan giliran pada hari yang
ditentukan harus hadir 30 menit sebelum acara lomba dimulai
g. Peserta tampil menggunakan nomor yang telah diperoleh dari panitia dan diatur
dengan jadwal
h. Peserta yang berhalangan tampil harus memberitahukan selambat-lambatnya
30 menit sebelum lomba dimulai
i. Peserta yang tidak dapat hadir pada gilirannya karena alasan yang dapat
dibenarkan dan menunjukkan surat keterangan dari pejabat/dokter, diberi
kesempatan tampil dengan jadwal kondisional
j. Peserta dipanggil 3x berturut-turut dan tidak hadir tanpa alasan yang
dibenarkan, maka hak tampilnya akan diakhirkan. Namun apabila di akhir
penampilandipanggil 3x berturut-turut masih tidak hadir maka dianggap gugur
penampilannya.
k. Peserta hanya diperkenankan memakai alat rebana tradisional berbahan kulit
dengan tambahan tambourine dan dilarang menggunakan alat music elektrik
l. Batas waktu penampilan masing masing group maksimal 15 menit
m. Penilaian mencakup Vokal, instrumen dan penampilan beserta unsur unsurnya..
 BAB IV

PENUTUP

Petunjuk teknis ini disusun sebagai acuan yang berisi pokok-pokok penyelenggaraan
PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022.

Hal-hal yang belum terncantum dalam buku pentujuk teknis PORSENI Guru Madrasah
ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 dapat ditambah dalam Addendum
(Peraturan Tambahan) yang dikeluarkan oleh panitia PORSENI Guru Madrasah ke-3 Tingkat
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 dengan ketentuan yang tidak bertentangan dengan
peraturan-perataran yang berlaku.

Akhirnya, Tak Ada Gading yang Tak Retak, Tak Ada Rotan Akar pun Jadi. Kritik dan
saran konstruktif sangat kami harapkan demi perbaikan di masa mendatang.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Bandung Barat , Agustus 2022

Panitia Penyelenggara
( Steering Committee )
 Form-A

SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

PORGUR PGM INDONESIA KE-3 TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Jabatan . : Ketua PC Kecamatan ………………..………………….
Alamat : …………………………………………………………
No.Telp /HP (yang bisa dihubungi) : …………………………………………………………
Email : ………………………………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia mengikuti PORSENI Guru
Madrasah ke-3 Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2022 di Kecamatan Cipongkor , dan
akan mengikuti kegiatan sesuai dengan ketentuan yang telah disepakai oleh seluruh PC dan
menjadi ketetapan sebagai pedoman penyelenggaraan oleh Panitia.
Adapun cabang lomba yang akan diikuti adalah sebagai berikut :
Keikut-
Jumlah Jumlah
No. Cabang Lomba / Tanding sertaan Keterangan
Ideal Rencana
(Checklist)
I BIDANG OLAH RAGA
1) Bola volley Putra
2) Bola volley Putri
3) Bulutangkis Ganda Putra
4) Bulutangkis Ganda Putri
5) Futsal

II BIDANG SENI
1) Singer Putra
2) Singer Putri
3) Qasidah Rebana
4) Paduan Suara

JUMLAH TOTAL PESERTA

Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung Barat, ……………..2022
Ketua PC PGM Indonesia
Kecamatan………………..…

_______________________________
Form-B
DAFTAR NAMA PESERTA / ATLET DAN OFFICIAL
PC PGM Kecamatan : ………………………………………….……….
No. Cabang Lomba Pa/Pi/C Nama Peserta/Atlet dan Official Asal Madrasah NPK
I BIDANG OLAH RAGA
1) Bola volley Putra Putra

Official
2) Bola volley Putri Putri

Official
3) Bulu Tangkis Ganda Putra Putra

Official
4) Bulu Tangkis Ganda Putri Putri

Official
5) Futsal Putra
No. Cabang Lomba Pa/Pi/C Nama Peserta/Atlet dan Official Asal Madrasah NPK

Official

2 BIDANG SENI
6) Singer Putra Putra
7) Singer Putri Putri
Official
8) Qasidah Rebana Putri

Official

9) Paduan Suara Pa/Pi

No. Cabang Lomba Pa/Pi/C Nama Peserta/Atlet dan Official Asal Madrasah NPK

Official

Mengetahui; ………………., …………………………. 2022

Ketua PC PGM Indonesia
Kecamatan ………………………………………. Pimpinan Kontingen

________________________ ________________________
 FORM-C

Biodata Peserta
PORGUR PGM INDONESIA KBB KE-3 TAHUN 2022
Area Perekat

Pasphoto Pasphoto
Berwarna Berwarna
Uk. 3 x 4 cm Uk. 3 x 4 cm
2 buah

1. N a m a :

2. NPK :

3. Tempat, Tanggal lahir :

4. Tempat Tugas :

5. Alamat Tempat Tugas :

6. Alamat Rumah :

7. No. Telp./HP :

Catatan :
Untuk Kelengkapan Administrasi PORGUR, lampirkan; ,
………………….…………… ……. ……2022
1. Photocopy KTP
2. Print Out Berwarna Kartu PTK Simpatika
TP. 2022-2023
3. Surat Keterangan ASLI dari Kepala Kemenag bagi _________________________
peserta dari Madrasah Diniyah Nama Jelas dan Tanda Tangan