PANITIA PELAKSANA

TURNAMEN SEPAKBOLA
AMANAH CUP 2022
Kabupaten Nunukan – Provinsi Kalimantan Utara
Contac person: 0822 4913 4548 / 0822 9888 2329

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A2 17

TURNAMEN SEPAKBOLA NAMA KLUB
AMANAH CUP 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN :

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA TURNAMEN SEPAKBOLA

AMANAH CUP 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan
seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir, bersedia membayar uang jaminan
sebesar Rp. 2.000.000 serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan
oleh Panitia Pelaksana.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Susunan Kepengurusan Klub dan Data Klub

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
NUNUKAN, …………………………2022

……………………………………………………
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF

1|Turnamen Sepakbola AMANAH CUP Tahun 2022
 PANITIA PELAKSANA
TURNAMEN SEPAKBOLA
AMANAH CUP 2022
Kabupaten Nunukan – Provinsi Kalimantan Utara
Contac person: 0822 4913 4548 / 0822 9888 2329

F 17
O
TURNAMEN SEPAKBOLA AMANAH CUP 2022

NAMA KLUB :

NAMA LENGKAP PEMAIN STATUS

NO (SESUAI KARTU IDENTITAS)
NPG POSISI KETERANGAN AMATIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Catatan : TEMPAT & TANGGAL NUNUKAN, 2022
 Jumlah Maksimal 22 Pemain
TANDA TANGAN
DAN
STEMPEL

 NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM

DATA DIRI PEMAIN FORMULIR B3 17

2|Turnamen Sepakbola AMANAH CUP Tahun 2022

 PANITIA PELAKSANA
TURNAMEN SEPAKBOLA
AMANAH CUP 2022
Kabupaten Nunukan – Provinsi Kalimantan Utara
Contac person: 0822 4913 4548 / 0822 9888 2329

NAMA LENGKAP PEMAIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN :

TINGGI BADAN : BERAT BADAN :

AGAMA :

POSISI BERMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA PUNGGUNG : -

KARIR KLUB : TAHUN 2019 :

TAHUN 2018 :

TAHUN 2017 :

TAHUN 2016 :

KARIR TIMNAS : TAHUN :

TAHUN :

TAHUN :

Demikian data diri ini kami sampaikan dengan sebenarnya, mohon dapat dijadikan periksa.

NUNUKAN. , ………………………….2022

Pemain,
Foto
3X4

………………………………………………….
NAMA TERANG & TANDA TANGAN

3|Turnamen Sepakbola AMANAH CUP Tahun 2022