FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA TURNAMEN PERSADA CUP U-23

DESA DANGER TAHUN 2022

NAMA TIM : _________________________________________

ALAMAT : _________________________________________
MANAGER/OFICIAL : _________________________________________
NO. HP : _________________________________________

DATA PEMAIN
NO Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Umur Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Manager Tim

__________________________
 FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA TURNAMEN PERSADA CUP U-23
DESA DANGER TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

MENGIKUTI TURNAMEN PERSADA CUP-U23 DESA DANGER TAHUN 2022

NAMA PENANGGUNG JAWAB : _________________________________________

NAMA CLUB : _________________________________________
ALAMAT CLUB : _________________________________________
NO. HP : _________________________________________

Siap mengikuti peraturan sebagai berikut:

1. Mematuhi peraturan panitia dan menjunjung tinggi fair play dan sportifitas dalam
turnamen sepak bola “Persada Cup U-23” tahun 2022
2. Apabila terjadi keributan dan kerusuhan yang mengganggu jalannya pertandingan atau
turnamen yang disebabkan oleh suporter, official, pemain yang saya pimpin maka akan
langsung di diskualifikasi.
3. Apabila terjadi pemukulan terhadap wasit yang dilakukan oleh pemain, official, dan atau
suporter, maka club tersebut akan langsung di diskualifikasi.
4. Apabila terjadi cedara atau insiden yang tidak diinginkan, panitia hanya memfasilitasi
untuk mengantar ke rumah sakit, selebihnya untuk biaya pengobatan ditanggung penuh
oleh masing-masing tim atau kesebelasan.
5. Apabila ke empat point di atas tidak mampu diselesaikan oleh club atau panitia turnamen
sepak bola “Persada Cup U-23” tahun 2022, saya bersedia hal tersebut diserahkan kepada
pihak yang berwajib (kepolisian) untuk diambil tindakan yang sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Wilayah

Materai
10.000