SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : .........................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Telpon : .........................................................................

Dengan ini kami menyatakan bersedia menjadi peserta TOURNAMENT FUTSAL PKM CUP II
KOTO MESJID 2022, dan akan mematuhi segala peraturan yang diberlakukan oleh panitia sbb :

1. Tunduk dan patuh terhadap manual pertandingan futsal PKM Cup II 2022.
2. Bertanggung jawab penuh terhadap data – data pemain yang telah diserahkan kepada
panitia PKM Cup II, seandainya terbukti melakukan Kecurangan baik di sengaja maupun
tidak, maka siap di diskualifikasi
3. Selalu menjaga ketertiban pada saat pertandingan dan selesai pertandingan.
4. Menjunjung tinggi sportifitas dan senantiasa mengingatkan pemain untuk menghormati
lawan, wasit maupun panitia.
5. Jika Suporrter/tim yang kedapatan melakukan kerusuhan dan provokasi, maka tim akan
di diskualifikasi dan siap menerima sanksi berupa denda dari panitia sebesar Rp. 300.000
6. Senantiasa menjaga kebersihan di seluruh areal pertandingan.
7. Senantiasa menjaga nama baik PKM CUP II dengan tidak melakukan perbuatan yang jauh
darinorma kepatutan.

Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani untuk dapat dipertanggung jawabkan dan
dapat dipergunakan dalam kaitan pelaksanaan TOURNAMENT FUTSAL PKM CUP II KOTO
MESJID 2022.

Hormat kami,

……………………………
MANAGER TEAM
 FORMULIR PENDAFTARAN PKM CUP II
KOTO MESJID 2022

Nama : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Telpon : .........................................................................

Daftar Pemain

No. Nama Posisi No. Punggung

Hormat kami,

……………………………
MANAGER TEAM