ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1

KELOMPOK UMUR -12 TAHUN

TAHUN 2022

BUKU TIM / PEMAIN

NAMA SSB/AKADEMI/SD/TIM

ALAMAT

LOGO SSB/AKADEMI/SD/TIM

Lapangan Balai Rupih

19 – 20 November 2022
 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR A - 1

NAMA SSB/AKADEMI/SD/TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP :

JABATAN : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama:

KLUB :

ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1

Serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti pertandingan turnamen sepakbola usia muda (KU-12
Tahun) yang diadakan di Lapangan Balai Rupih Simalanggang Kabupaten Lima Puluh Kota sesuai Regulasi
dan Peraturan yang telah ditetapkan panitia pelaksana serta berkomitmen untuk mematuhinya.

Bersama ini pula kami sampaikan:

 Form A-2 yang berisi Pendaftaran Pemain Kolektif
 Form B-1 yang berisi Penetapan Pemain
 Form B-2 yang berisi Surat Pernyataan Tim
 Form C-1 yang berisi Data Screening Pemain

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar. Demikian
pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

....................,......... November 2022

Manajer/Pelatih Kepala

NAMA TERANG, TANDA TANGAN, & STEMPEL SSB/AKADEMI/SD/TIM

Formulir A-1 ini diserahkan ke panpel pada saat screening beserta Form B-1, B-2, B-3.
 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

NAMA SSB/AKADEMI/SD/TIM
DATA MANAJEMEN SSB/AKADEMI/SD/TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen)

NAMA NO. HANDPHONE

KETUA UMUM :
MANAJER TIM :
SEKRETARIS TIM :
BENDAHARA TIM :
PELATIH KEPALA :
SERTIFIKAT/LISENSI YANG DIMILIKI
DOKTER TIM :
FISIOTERAPIS :
PEMBANTU UMUM :

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN :
ALAMAT STADION / LAPANGAN :
KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

PENDAFTARAN PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR A – 2

NAMA SSB/AKADEMI/SD/TIM

NAMA LENGKAP PEMAIN

NO (SESUAI KARTU IDENTITAS) NPG NISN TEMPAT/TGL LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

CATATAN : TEMPAT & TANGGAL …………………….,…… November 2022

 Jumlah maksimal 12 pemain
 NPG : Nomor Punggung Pemain
TANDA TANGAN & STEMPEL
 NISN : Nomor Induk Siswa Nasional SSB/AKADEMI/SD/TIM

MANAJER/PELATIH KEPALA
SSB/AKADEMI/SD/TIM (…………………………………………..)
ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022
ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022
ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022
 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

Lampirkan :
1. Fotocopy/Print Out NISN
2. Fotocopy Akte Kelahiran
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Raport
5. Pasfoto Berwarna Terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

.....................,......... November 2022

Manajer/Pelatih Kepala

NAMA TERANG, TANDA TANGAN, & STEMPEL SSB/AKADEMI/SD/TIM

 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

DAFTAR PELATIH SSB/AKADEMI/SD/TIM

NAMA SSB/AKADEMI/SD/TIM

NO FOTO IDENTITAS OFISIAL JABATAN KETERANGAN

NAMA :

3x4 YANG TERBARU

1 DENGAN SERAGAM TTL : PELATIH
SSB/AKADEMI/SD/TIM

ALAMAT :
NAMA :

3x4 YANG TERBARU

2 DENGAN SERAGAM TTL : MANAJER
SSB/AKADEMI/SD/TIM

ALAMAT :

....................,......... November 2022

Manajer/Pelatih Kepala

NAMA TERANG, TANDA TANGAN, & STEMPEL SSB/AKADEMI/SD/TIM

 ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1
KELOMPOK UMUR -12 TAHUN
TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
SSB/AKADEMI/TIM :
JABATAN :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :

Menyatakan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran sepenuhnya, untuk:

1. Mengikuti turnamen sepakbola ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1 U12 - 2022, pada
tanggal 19 – 20 November 2022, di lapangan Balai Rupih Simalanggang Kabupaten Lima puluh
Kota dengan memenuhi segala persyaratan, peraturan dan regulasi yang telah ditetapkan
panitia.
2. Memberikan data-data pemain dengan sebenarnya sesuai regulasi dan peraturan yang telah
ditetapkan panitia.
3. Menerima resiko didiskualifikasi dari turnamen, jika pemain atau tim yang saya pimpin terbukti
memalsukan identitas pemain.
4. Menerima resiko didiskualifikasi dari turnamen, jika berlaku anarkis dan menyebabkan
keributan atau perkelahian yang dapat menganggu jalannya pertandingan atau pelaksanaan
turnamen.
5. Menanggung resiko sendiri atas insiden cidera pemain, baik berat maupun ringan atau
meninggal dunia yang bisa saja terjadi pada saat berlangsungnya pertandingan.
6. Menjunjung tinggi sportivitas, respect dan fair play selama mengikuti pelaksanaan turnamen.
7. Tidak mengintimidasi, menganiaya wasit atau perangkat pertandingan lainnya.

Dan apabila saya tidak menaatinya, saya siap dituntut secara hukum dan perundang- undangan
yang berlaku di Indonesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat keikutsertaan
ANNIVERSARY SSB SIMALANGGANG CUP 1 U12 - 2022, dan dapat dipergunakan sebaik – baiknya
untuk kelancaran dan kesuksesan penyelanggaraan.

….............,….. November 2022

Tertanda,

Materai
10.000

( ………..................................................)
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB