SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION TAHUN 2021

KOTA SINGKAWANG - KALIMANTAN BARAT

SEKRETARIAT : JL AHMAD YANI NO 23 (WARKOP NGOPI/QAISYA) KOTA SINGKAWANG-KALIMANTAN
BARAT
HP/WA : 0812-5767-543/0831-5138-9523

FORMULIR PENDAFTARAN

KONTINGEN : PIMPINAN DAERAH 110 TAPAK SUCI PUTERA

A
MUHAMMADIYAH / TSPM KOTA PONTIANAK
ALAMAT : Jl. Parit H. Husin II (SMA Muhammadiyah 1 Pontianak)
NO HP : 0896-9944-7059 (An. Sukino)
Kepada yang terhormat panitia penyelenggara Singkawang Open Tournament & Competition tahun 2021 kota
singkawang kalimantan barat, dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam kategori/kelas pertandingan
sebagai berikut :
Kategori tanding Pra-Remaja (usia diatas 12-14 tahun)
PUTRA : A/B/C/D/E/F/G/H/*
PUTRI : A/B/C/D/E/F/G/H/*
SENI TUNGGAL PUTRA/I , SENI GANDA PUTRA/I, SENI BEREGU PUTRA/I*
Kategori tanding Remaja (usia diatas 14-17 tahun)
PUTRA : A/B/C/D/E/F/*
PUTRI : A/B/C/D/E/F/*
SENI TUNGGAL PUTRA/I , SENI GANDA PUTRA/I, SENI BEREGU PUTRA/I*
Kategori tanding Dewasa (usia diatas 17 tahun)
PUTRA : A/B/C/D/E/F/G/H/BEBAS/*
PUTRI : A/B/C/D/E/F/BEBAS/*
SENI TUNGGAL PUTRA/I , SENI GANDA PUTRA/I, SENI BEREGU PUTRA/I*
Saya bersedia mentaati dan mengikuti semua peraturan yang berlaku dalam pertandingan pencak silat dan
petunjuk teknis (hand book), Singkawang Open Tournament & Competition Tahun 2021.
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Singkawang, .............................. 2021
Hormat kami,
Manajer Tim

(................................)

*lingkari yang dipilih silahkan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

 SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION TAHUN 2021
KOTA SINGKAWANG - KALIMANTAN BARAT
SEKRETARIAT : JL AHMAD YANI NO 23 (WARKOP NGOPI/QAISYA) KOTA SINGKAWANG-KALIMANTAN
BARAT
HP/WA : 0812-5767-543/0831-5138-9523

NOMOR PERTANDINGAN
KONTINGEN :
ALAMAT : B
NO HP :

KATEGORI : 1. PRA-REMAJA (USIA DIATAS 12-14 TAHUN)

NO NOMOR TANDING NAMA PESILAT PUTRA NAMA PESILAT PUTRI

01 KELAS A
02 KELAS B
03 KELAS C
04 KELAS D
05 KELAS E
06 KELAS F
07 KELAS G
08 KELAS H
09 SENI TUNGGAL
KATEGORI : 2. REMAJA (USIA DIATAS 14-17 TAHUN)

NO NOMOR TANDING NAMA PESILAT PUTRA NAMA PESILAT PUTRI

01 KELAS A
02 KELAS B
03 KELAS C
04 KELAS D
05 KELAS E
06 KELAS F
07 SENI TUNGGAL
08 SENI GANDA 1. 1.
2. 2.
09 SENI BEREGU 1. 1.
2. 2.
3. 3

KATEGORI : 3. DEWASA

NO NOMOR TANDING NAMA PESILAT PUTRA NAMA PESILAT PUTRI

01 KELAS A
02 KELAS B
03 KELAS C
04 KELAS D
05 KELAS E
06 KELAS F
07 KELAS G
08 KELAS H
09 KELAS BEBAS
10 SENI TUNGGAL
11 SENI GANDA 1. 1.
2. 2.
12 SENI BEREGU 1. 1.
2. 2.
3. 3.
*silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 Singkawang, ................................2021

Hormat kami,
Manajer Tim

(..........................................)

LEMBAR 2
SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION TAHUN 2021
KOTA SINGKAWANG - KALIMANTAN BARAT
SEKRETARIAT : JL AHMAD YANI NO 23 (WARKOP NGOPI/QAISYA) KOTA SINGKAWANG-KALIMANTAN
BARAT
HP/WA : 0812-5767-543/0831-5138-9523

BIODATA PESILAT
NAMA LENGKAP :.........................................................
KONTINGEN
PERGURUAN/LEMBAGA
:.........................................................
:.........................................................
C
TINGGI/BERAT BADAN :.........................................................

GOL DARAH :.........................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR :.........................................................

ALAMAT :.........................................................

Didaftarkan pada Singkawang Open Tournament & Competition Tahun 2021 cabang olah raga beladiri pencak silat Kota
Singkawang Provinsi Kalimantan Barat

Kategori : Pra-Remaja (usia diatas 12-14 Tahun)

PUTRA PUTRI
A* B* C* D* E* F* G* H* A* B* C* D* E* F* G* H*

SENI TUNGGAL SENI TUNGGAL

SENI GANDA SENI GANDA

SENI BEREGU SENI BEREGU

Kategori : 2. Remaja (usia diatas 14-17 Tahun)

 PUTRA PUTRI
A* B* C* D* E* F* - A* B* C* D* E* F*
SENI TUNGGAL
SENI TUNGGAL
SENI GANDA
SENI GANDA
SENI BEREGU
SENI BEREGU

Kategori : 3. Dewasa (usia diatas 17 Tahun)

PUTRA PUTRI
A* B* C* D* E* F* G* H* BEBAS* A* B* C* D* E* F* G* H* BEBAS*
SENI TUNGGAL SENI TUNGGAL

SENI GANDA SENI GANDA

SENI BEREGU SENI BEREGU

Singkawang,........................................2021
* LINGKARI PADA KELAS TANDING
**BERI TANDA CENTANG(√)PADA KELAS SENI

SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION TAHUN 2021

KOTA SINGKAWANG - KALIMANTAN BARAT
SEKRETARIAT : JL AHMAD YANI NO 23 (WARKOP NGOPI/QAISYA) KOTA SINGKAWANG-KALIMANTAN
BARAT
HP/WA : 0812-5767-543/0831-5138-9523

SURAT PERNYATAAN ATLET

NAMA LENGKAP :.........................................................
KONTINGEN :......................................................... D
PERGURUAN/LEMBAGA :.........................................................

TINGGI/BERAT BADAN :.........................................................

GOL DARAH :.........................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR :.........................................................

ALAMAT :.........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas PRIBADI SAYA
selama kejuaraan Singkawang Open Tournament & Competition tahun 2021 berlangsung sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Singkawang, ..........................................2021

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-
Tanda tangan
(.................................)
 SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Kepada Yth
Ketua Panitia
SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION TAHUN 2021

Dengan hormat,
Setelah membaca surat/proposal dari panitia SINGKAWANG OPEN TOURNAMENT & COMPETITION
TAHUN 2021 CABANG OLAH RAGA BELADIRI PENCAK SILAT maka saya yang betanda tangan dibawah
ini :

Nama :........................................ (wajib melampirkan foto kopi KTP)

Mewakili Kontingen :........................................

Kota/Kabupaten :........................................

Alamat :.......................................

1. Bersedia mengikuti dan mentaati segala bentuk persyaratan dan peraturan panitia.
2. Mentaati dan menghormati segala keputusan wasit.
3. Tidak mengganggu jalannya pertandingan.
4. Tidak menuntut panitia/wasit karena akibat cidera dalam pertandingan.

Apabila kami tidak melakukan pernyataan di atas, maka kami peserta/kontingen siap mendapatkan
sangsi DISKUALIFIKASI dari panitia/wasit.
Demikian surat pernyataan dari kami, atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Singkawang, ................................ 2021

Penanggung Jawab Tim

Materai
 Rp. 10.000,-
Tanda tangan

.................................