Nomor

Perihal : 012/CSK_OAO/IBBC/I/2023
Lampiran : Undangan Peserta

Kepada
Yth.Bapak / Ibu Kepala Sekolah

Di
Tempat

Assalamiz’alaikum Wr.Wb
Salam Sejahtera kami sampaikan kepada Bapak/lbu semoga dalam menjalankan aktifitasnya selalu berada
dalam Lindungan dan Ridho-Nya. Amiin y.r.a.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya lnvitasi Bola Basket Ciamis Antar Pelajar Putra dan Putri
CSK LNVITASI BOLA BASKET CIAMIS 2023 "BUPATI CUP" pada tingkat SD/MI,
SMP/MTS, SMA/K/MA sederajat Se Kabupaten Ciamis dan Exibition Club Basket Ball Ciamis, yang akan
dilaksanakan pada :
Cabor Basket 5 on 5
Pendaftaran : 22 Januari 2023 s.d 9 Februari 2023
Technical meeting : 11 Februari 2023
Nama Kegiatan : CSK INVITASI BOLA BASKET CIAMIS "BUPATI CUP”
Waktu : 08.00 s.d 21.00 WIB
Tanggal Mulai : 18 Februari 2023 s.d 28 Februari 2023
Tempat Pelaksanaan : Gelanggang Galuh Taruna Ciamis (GGT)

Tujuan dtseienggarakan nya CSK lnvitasi Bola Basket Ciamis "BUPATi CUP” antar pelajar ini mengharapkan
yakni selain prestasi juga melahirkan bibit bibit atlet berkualitas di bidang olahraga Basket di Kabupaten
Ciamis. Adapun entertain tambahan dalam penyajian event untuk melengkapi kesempurnaan dari kegiatan
lnvitasi Bola Basket Ciamis dan dapat diikuti semuanya.
Kami bermaksud mengundang Tim Basket Sekolah Bapak/lbu untuk turut berpartisipasi dalam kegiatan
tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’aloikum var wb.

Panitia lnvitasi Bola Basket Ciamis Antar Pelajar SD,SMP,SMA dan Exibition CLUB
“CSX INVITASI BOLA BASKET CIAMIS 2023” BUPATI CUP

Ketua Pelaksana
CSK lnvitasi Bola Basket

iRFAN NL!

Tembusan :
1. Pimpinan CSK Outdoor Activity Organizer
 A N , Z E

Lampiran II

PERNYATAAN PENDAFTARAN P£SEQTA

"BUPATI CUP” CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023

Saya yang beftanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Sekolah
No.TeIpon
Cabor : Bola Basket 5 on 5

Dengan ini, mewakili tim bersedia menjadi peserta “BUPATI CUP’ CSK INVITASI BOLA BASKET
ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023 dengan biaya pendaftaran terlampir dan bersedia
memenuhi persyaratan lainnya, serta mentaati semua ketentuan dan aturan yang telah di tetapkan
panitia.

Ciamis ,..............................2023

(Managerfofiffcial)

I›‹. ‹ I t‹ f‹' u‹ ›i r‹› :..« :i.›l u‹ ›«› ‹ °. ‹ i»tui. ‹.›tv ›, f‹.s:‹wrj

 A N Z E R

Lampiran II

PERNYATAAN PENDAFTARAN PESERTA

3 POINT CONTEST
“BUPATICUP” CSX INVJTASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Sekolah
No.TeIpon
Kategori Lomba: 3 POINT CON

Dengan ini, saya bersedia menjadi peserta 3 POINT CONTEST pada event "BUPATI CUP’* CSK
INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023 dengan biaya pendaftaran
terlampir dan bersedia memenuhi persyaratan lainnya, serta mentaati semua ketentuan dan aturan
yang telah di tetapkan panitia.

Ciamis ,.............................2023
Lampiran II

PERNYATAAN PENDAFTARAN PESERTA

TALENTA PELAJAR KOMPETISI
“BUPATI CUP” CSK lNVlTASl BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Sekolah
No.TeIpon
Kategori Lomba : TALENTA PELAJAR KOMPETISI .....................................................

Dengan ini, saya / mewakili tim bersedia menjadi peserta TALENTA PELAJAR KOMPETISI pada
event “BUPATI CUP” CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS 2023
dengan biaya pendaftaran terlampir dan bersedia memenuhi persyaratan lainnya, serta meritaati
semua ketentuan dan aturan yang telah di tetapkan panitia.

Ciamis ,............................2023

( r'zsERr» J
 A N Z E

Lampiran I

PERSYARATAN CALON PESERTA

łNVlTASI BOLA BASI¢ET ANTAR PELAJAR Se-KABUPATEN CIAMIS“BUPATI CUP” 2023

I. Membayar biaya pendaftaran sebesar :

& Cabor Basket 5 on 5
Kategori SMA/K/MA putra Sederajat Rp. 600.000,-
Kategori SMA/K/MA putri Sederajat Rp. 600.000,-
Kategori SMP/MTS putra Sederajat Rp. 500.000,-
Kategori SMP/MTS putri Sederajat Rp. 500.000,-
Kategori SD/MI putra Sederajat Rp. 300.000,-

s Tari Kreasi (Tradisional / Modern Dance)

All Kategori Rp.150.000,-

Mengisi formulir pendaftaran dengan lengkap

(disiapkan NIK,NlSN,Nama Lengkap, tanggal lahir, alamat, no punggung, no hp)
Melampirkan ldentitas Kartu Pelajar
- Mengisi Surat Pernyataan sehat / keterangan sehat secara medis
- Surat Keterangan dari sekolah
Foto Terbaru 3x4 (2 buah)
- Pernain yang didaftarkan maksimal 12 pemain dan 3 official per tim
- Formulir pendaftaran bisa menghubungi kesekretariatan / didownload /
kirimkan melalui e-mail / Aplikasi
( Google Form : https://form.gle/SbvMBHrWrvJjTMbm8 )
- Penyerahan Formulir Pendaftaran, dan Bukti Registrasi Validasi Bank atau
bisa menghubungi kesekretariatan / kirimkan melalui e- Mail./Aplikasi.
( Google Form : https://form.gIe/SbvMBHrWrvJjTMbm8)
- E-mail yang digunakan : pt.citrasatriakhansaindo@gmail.com
Contact Person WA only : 082129037485

III. Pendaftaran dan Persyaratan Entertainment dengan kategori lomba :

& Contest 3 Point
Ś Talenta pelajar dari setiap sekolah di bidang S•ni Tari !¢reasi
- Mengisi Formulir Pendaftaran dengan lengkap
- Mengisi Surat Pernyataan sehat / keterangan sehat secara medis
Surat Keterangan dari sekolah
Foto Terbaru 3x4
- Formulir pendaftaran bisa menghubungi kesekretariatan / didownload /
kirimkan melalui e-mail
- Penyerahan Formulir Pendaftaran, dan Bukti Registrasi Validasi Bank atau
bisa menghubungi kesekretariatan / kirimkan melalui e- Mail.
E-mail yang digunakan : pt.citrasatriakhansaindo@gmail.com
Contact Person WA only : 082129037485

I JL LE M8URS ITU GANG BALAR NO. 45 CIAMIS JAWA BAßAT

 TD C T A N Z E P

KETENTUAN UMUM

“BUnATI CUn"CSc INVITASI sO£A BAsKETANTAR PELAJAR Se-xABURATEN CIAMIS

ATURAN PERMAINAN
Peraturan permainan yang di gunakan dalam Invitasi Bola Basket antar-Pelajar Tingkat
SD/SMP/SMA/SMK dan sederajat Se-Kab. Ciamis “BUPATI CUP" CSK INVITASI BOLA BASKET
AJ\/7A/t P££AfA/t Se-fiABUPATEN CIAMIS adalah peraturan PERBASI FIBA 2020 dan 2022.
Seluruh peserta di anggap telah mengetahui dan memahami peraturan tersebut.

2. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN

Invitasi Bola Basket antar-Pelajar Tingkat SD/SMP/SMA/SMK dan sederajat Se-Kab. Ciamis
“BUPAtt CUP° CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PF£A/A/t Se-KABUPATEN CIAMIS
dilaksanakan :

Waktu pelaksanaan : 18 Februari 2023 s.d 2g Februari 2023

Pukul : 10.00 -22.00 WIB
Tempat : Gelanggang Galuh Taruna (GGT) Ciamis
Alamat : JI Letnan Samuji Ciamis Kec.Ciamis Kab.Ciamis Jawa Barat 46211

3. PESERTA PERTANDINGAN
a) Peserta pertandingan terdiri dari tim-tim putra dan putri mewakili sekolahnya.
b) Satu tim peserta merupakan siswa/i terdaftar resmi pada sekolah tersebut dengan
ketentuan:
- Tim terdaftar maksimal 15 Pemain, 1 Pelatih, 1 Ass. Pelatih dan 1 Official
- SD/MI sederajat dalam satu tim terdiri dari siswa/siswi kelas 4, 5 dan 6
- SMP/MTs sederajat dalam satu tim terdiri dari siswa/siswi kelas 7, 8 dan 9
- SMA/SMK sederajat dalam satu tim terdiri dari siswa/siswi kelas 10, 11 dan 12
c) Pada saat pertandingan dalam bench terdiri dari 12 pemain, 1 Pelatih, 1 Ass. Pelatih dan 1
Official
d) Yang berhak mendampingi pemain di bench 3 orang
e) Pemain adalah siswa/i yang terdaftar resmi pada sekolahnya dan dibuktikan dengan syarat
yang sah (jika terjadi indikasi kecurangan akan di tindaklanjuti sesuai aturan)

J L. LE MB U ŠSITU GANG BALAR NO. 45 CIAM IS JAWA ßARAT

 4.

c) Perubahan warna kostum dengan kesepakatan sebelumnya dari kedua tim yang akan
bertanding diperbolehkan selama kostum masing-masing tim dapat dibedakan dengan
jelas.

5. SISTEM PERTANDINGAN

a) lnvitasi bota basket Ciamis “BUPATI CUP” C:fiiK INVlTAfil BOLA BASIfiET ANTAR P6£AfA/t
Se- KABUPATEN CIAMIS , SD/SMP/SMA/SMK dan sederajat menggunakan Sistem
Setengah Kompetlsi.
b) Penempatan tim unggulan di tentukan oleh hasil kejuaraan terakhir dan di rekornendasi
oleh Pengcab PERBASI Kab. Ciamis
c) Waktu permainan yang digunakan adalah :
• Babak penyisihan (time out di hentikan ,2 menit terakhir quarter 4 bersih)
• Semi final waktu semi bersih (free throw dan time out di hentikan, 2 menit
terakhir quarter ke 4 bersih)

• Final waktu bersih

6. PELATIH
Pelatih kepala masing-masing tim peserta, diharuskan memiliki Lisensi Kepelaöhan minimal
C terkecuali untuk Pelatih Tingkat SD Sederajat, jika tidak memiliki lisensi maka hak-hak
pelatih dalam bench dihapuskan. (Lisensi dibuktikan dengan mengumpulkan foto copy
lisensi)
 T Y 0 R G /\ N

Hak-hak pelatih :

a) Berdiri dan memberikan intruksi di bench pemain pada saat pertandingan berlangsung.
b) Meminta time out
c) Melakukan protes
Pelatih dan Officìal dìwajìbkan berpakaian rapi (berkerah) dan bersepatu. Tidak diperkenan
mengunakan celana pendek.

7. WAKTU DAN TEMPAT TECHNICAL MEETING

Technical Meeting lnvitasi Bola Basket antar pelajar Tingkat SD/SMP/SMA/SMK dan
sederajat se.Kab.Ciamis “BUPATI CUP” CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR Se-
KABUPATEN CIAMIS dilaksanakan :

Waktu Pelaksanaan : 11 Februari 2023

Pukul : 10.00 WIB - 15.000 WIB
Tempat : AULA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN KABUPATEN CIAMIS
Alamat : JI Galuh 1 No 12 Ciamis Kec.Ciamis Kab.Ciamis Jawa Barat 46211

8. PENDAFTARAN PESERTA DAN SEKRETARIAT

Pendaftaran Peserta lnvitasi Bola Basket antar pelajar Tingkat SD/SMP/SMA/SMK dan sederajat
se.Kab.Ciamis “BUPATI CUP’ CSK lNVlTASl BOLA BASXET ANTAR PELAJAR Se-XABUPATEN
CIAMIS dapat melalui :
? Pendaftaran Peserta melalui Google Form : https://form.gle/SbvMBHrWrvJjTMbm8
Sekretariatan Yang Beralamat :
CRESS Caffe & Resto
JI Rd A Kusumadiningrat No 16 Ciamis Kec.Ciamis Kab.Ciamis Jawa Barat 46211

9. PENUTUP
Hal-hal lain yang belum tertuang dalam ketentuan umum ini akan dibahas pada saat
Technical Meeting.

JL. LEMBURSITU GANG BALAR NO. 4S CIAM IS JAWA ßAI?AT

 SUSUNAN OFFICIAL DAN PEMAIN
“BUPATI CUP” CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR
Se-KABUPATEN CIAMIS 2023

Nama Sekolah : SMP TERPADU AR-RISALAH

Manager : SURANDI, S. Pd,. M. Pd
Pelatih : HARI HARIYANTO, S. Pd
Ass. Pelatih : M RUSMAN FIRDAUS S.E
Utilities : M YAMANI AL AMIIN
Medis : LUFTI ALFAUZI
NOMOR TINGGI BERAT
NAMA PEMAIN TGL LAHIR
Urut Jersey (cm) (Kg)

1 143 37 PG
5 ANDIKA HABIBURRAHMAN K Ciamis, 15 Juli 2009

2 172 62 C
4 ANGGA ARDIAN SAPUTRA Jakarta, 29 September 2007

3 158 54 SF
6 GHARA ARLIAN PUTRA BAHRI Ciamis, 18 Februari 2008

4 183 65 C
11 ARIQ NAJI MUSTOFA Ciamis, 11 Juli 2008

5 160 41 SG
8 EVAN AKIRA PRATAMA Ciamis, 04 Juli 2008

6 170 54 PF
1 JAJANG KHAIRUL ANWAR Tanggerang, 28 Juni 2007

7 169 60 PG
2 M ILHAM RAMADHAN Garut, 24 September 2007

8 163 60 SF
9 M SYAHRIAN NUROHMAT Ciamis, 26 Februari 2008

9 175 61 PF
12 PRAJA SETIA NUGRAHA AL GHANI Ciamis, 12 Juni 2007

10 163 51 SG
3 M FAKHRI RAMADHAN Karawang, 02 Oktober 2007

11 160 55 PG
7 M BINTANG MULYANA Ciamis, 29 Juni 2007

12 170 59 SF
10 RIZKI AHMAD NUR IKHSAN Ciamis, 27 Juli 2007

Ciamis, 08 Februari 2023

Kepala Sekolah

Surandi, S. Pd. M. Pd.

NIP. 19660709 199003 1 008

JL. LE MBURS ITU GANG BALAR NO. 45 CIAM IS JAWA BARAT

 CT R G A N I Z E R

ALBUM OFFICIAL DAN PEMAIN

“BUPATI CUP" CSK INVITASI BOLA BASKET ANTAR PELAJAR
5e-KABUPATEN CIAMIS 2023

Manager Pelatih. .4ss. Pelatih Utilities Medis

JL. LEMBU RSITU GANG BALAR NO. 4 '\I AMIS JAWA BARCONTACT
\T 0821.2903.7ś‹.
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS KABUPATEN CIAMIS
|okin fia[ al Safn#i:lji fia»tplzk Ciei‹ai and Goluli Sc¡jap T/tcut Tarvn4 Cio»t/s Emor§oss‹gg/ne

Ciamis, 7 Desember 2022

Kepada
Nomor 426.1 / 032 - Yth; Ketue Pelakeana

Hal perbasicms/XII/2022 Bola Baskat Ciamis

di
Rekomendasi Kegiatan
Tempat

Salam Olahraga,

Dasar :Surat Paniüa Pelaksana "CSK Irmritasi Bola BaskeE Ciamis“ Nomor:
002/CSK_OAO/fBBC /XI/2022 tanggal 22 November 2022 perihal Permohonan
Rekomendasi Kegiatan
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuö Surat Saudara Perihal Permohonan
Rekomerdasi Kegiatan "Insvitasi Oola Basket Ciamis Antar Pelajar se-Kabupaten Ciamis
2023“ Bupati Cup pada tingkat SD/NI, SNP/NT5, SNA/K/NA dan Exibition Club Basket
Ball Ciamis, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal 18—28 Februari 2023

Tempat Gelanqgang Galuh Taruna (GGT) Ciamis
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan
dan memberi Rekomendasi Kegiatan, dengan catatan :
1. Agar berkoordinasi dengan Pihak-pihak terkait;
2. Menjaga keamanan dan keteröban selama kegiatan berlangsung;
3." Memperhatikan Protokol Kesehatan Covid-19 selama kegitan berlangsung;
4. Tidak ada unsur paksaan dalam mengikutsertakan peserta;
5. Panitia pelaksana bertanggungjawab penuh terhadap segala sesuatu jlka ter}adi
kelalaian dan pelanggaran dalam prosedur pelaksanaan kegiatan;
6. Bagi peserta yang mendapatkan Tropy/Hadiah dTberikan pula Piagam Kejuaraan
sesuai öngkatannya;
7. Pelatih yang rnendampingi Tim Wajib memiliki Lisensi Kepelatihan terbaru hasil
Pemutakhiran yang dikeluarkan oleh Pengprov PERBASI Jawa Barat;
8. Rekomendasi Kegiatan ini hanya berlaku unNk 1 (satu) kali kegiatan;
9. Memberikan laporan secara tertulis kepada kami setelah selesai kegiatan.

Oemikian surat rekomendasi kegiatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

¿FRUS CABANG
KABUPATEN CIANIS
uN,

RBDI, SE

Tembusan :
Yt:h. 1. Ketua Umum Pengrov Perbasi 3awa Barat;
2. Kepala Dinas Kebudayaan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Ciamis:
3. Ketua Umum Koni Xabupaten Ciamis.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANIS
DINAS KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
CIAMIS

Ciamis, / Desember 2022

Nomor 426.22/$I3o -Sarpras Kepada :
Sifat Biasa Yth. Ketua Citra Satria Khansaindo
Lampiran Invitasi Bola Basket Ciamis
Hal Izin Tempat di-
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindak lanjuti Surat dari Ketua Citra Satria
Khansaindo Invitasi Bola Basket Ciamis, Nomor: 009/CSK-OAO/IBBC/XII/2022.
Tanggal, 06 Desember 2022, Hal : Permohonan Peminjaman GGT.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak

berkeberatan memberikan izin tempat Gedung Gelanggang Galuh Taruna (GGT)
Ciamis, untuk digunakan pelaksanaan kegiatan Invitasi Bola Basket Ciamis antar
Pelajar Putra dan Putri serta Exibition Club “CSK Invitasi Bola Basket Ciamis 2023”
pada tingkat Pelajar SO/MI,SPIP/NTs, SPIA/SPIK/NA Sederajat se-Kabupaten Ciamis
dan Exibition Club Basket Ball Ciamis, yang akan dilaksanakan pada :

Hari Sabtu s.d. Selasa

Tanggal
18 s.d. 28 Februari 2023
Waktu Pukul 08.00 WIB s.d. Pukul 21.00 WIB.
Tempat
Gelanggang Galuh Taruna (GGT) Ciamis.
Dengan Catatan :
1. Nengurus izin dari Pejabat yang berwenang;
2. Sanggup memenuhi ketentuan Pajak, Retribusi dsb;
3. Sanggup memenuhi ketentuan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid 19 sesuai
dengan Instruksi Plenteri Dalam Negeri Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Pembatasan Kegiatan Nasyarakat Level 4, Level 3, dan Level 2
Corona Virus Disease 2019 di Wilayah Jawa dan Bali;
4. Rekomendasi Protokol Kesehatan dari Satgas Covid 19 di Kabupaten Ciamis;
5. Sanggup mengganti kerusakan akibat kegiatan;
6. Apabila terjadi sesuatu hal menjadi tanggung jawab penyelenggara kegiatan;
7. Menjaga kebersihan dan ketertiban;
8. Izin kegiatan ini hanya berlaku untuk 1 (satu) kali kegiatan;
9. Izin tempat sewaktu-waktu bisa berubah sesuai tingkat kegiatan.
Demikian, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Kabudayaan, Kepemudaan dan

t$ upaten Ciamis,

DARPI , S.STP.,M.Si.
a I, IV/b
199711 1 001
Tembusan :

Yth. 1. Bapak Bupati Ciamis (sebagai laporan);

2. Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Ciamis;
3. Inspektur Kabupaten Ciamis;
4. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Ciamis;
5. Ketua KONI Kabupaten Ciamis.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
Jalan RAA. Kusumahsubrata No. 3 Tlp. (0265) 773709 C.iamis 4623

Ciamis, I1 Desember 2022

Kepada
Nomor 421.2/6s8S-Disdik.3/2022 Yth. Xetua Pelaksana
Sifat Biasa CSK lnvitasi Bola Basket Ciamis
Lampiran
Per Rekomandasi di
Kegiatan Ciamis

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat Saudara

Nomor : 004/CSK_OAO/lBBC/XI/2022 tanggal 12 Desember 2022 Perihal
Permohonan Rekomendasi Kegiatan “lNVlTASl BOLA BASKET PUTRA
PUTRI ANTAR PEŁAJAR se-KABUPATEN CłAMłS 2023” BUPATI CUP
tingkat SD, SMP sederajat se-Kabupaten Ciamis, yang akan dilaksanakan
pada :

Han Sabtu s.d. Selasa

Tanggal 18 s.d. 28 Februari 2023
Tempat Gelanggang Galuh Taruna (GGT) Ciamis

Pada prinsipnya kami tidak keberatan/ menyetujui kegiatan tersebut

dengan catatan :

1. Tidak mengganggu Kegiatan Belajar Mengajar (KBM);

2. Tidak memberatkan siswa/ membebankan biaya kepada siswa;
S. Dapat menjamin keamanan dan ketertiban pada waktu
pelaksanaan;
4. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, menjadi
tanggung jawab Penyelenggara;
5. Menyampaikan laporan kepada kami setelah selesai kegiatan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN CIAMIS,
aan SMP,

AIL, S.Pd., MM.

t A P” 60324 198903 1 OD 1

Tembusan :
Yth. Keoala Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis;
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
Jalan K.H. Ahmad Dahlan Nomor: 38 Kecamatan Ciamis
E-mail : cabdisdik13@jabarprov.go.id / kcdwilxiii@gmail.com
CIAMIS - 46211

REKOMENDASI
NOMOR : 5509/PK.03.03.01/KCD XIII

Dasar 1. Menindaklanjuti Surat dari Ketua Pelaksana Citra Satria Khansaindo

nomor: 010/CSK_OAO/IBBC/XI/2022 tanggal 13 Desember 2022 hal
Permohonan Rekomendasi Kegiatan;
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional
Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan llmu Pengetahuan dan
Teknologi;
3. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 92 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 7
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu.
Menimbang 1. Berkas lampiran pendukung yang disampaikan sesuai dengan ketentuan;
2. Memiliki kontribusi terhadap dunia pendidikan.
KEPALA CABANG PENDIDIKAN WILAYAH XIII, memberikan rekomendasi kepada :
Nama/obyek : KETUA PELAKSANA CITRA SATRIA KHANSAINDO
Untuk Melaksanakan acara lnvitasi Bola Basket Bupati Cup Tahun 2023 Antar
Pelajar SMA/SMK se-Kabupaten Ciamis yang dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Sabtu s.d. Selasa, 18 s.d. 28 Februari 2023
Pukul : 14.00 s.d. 22.00 WIB
Peserta Siswa/Siswi SMA/SMK Negeri se-Kabupaten Ciamis
Tempat GELANGGANG GALUH TARUNA CIAMIS (GGT)
JI. Letnan Samuji, Ciamis, Kec. Ciamis, Kabupaten
Ciamis, Jawa Barat 46211
Sehubungan hal tersebut diatas, pada prinsipnya kami tidak keberatan serta mendukung
kegiatan dimaksud sesuai peraturan yang berlaku dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan kepada satuan pendidikan masing-masing;
2. Memperhatikan masalah ketertiban umum dan keamanan;
3. Tidak bermuatan lain dari tujuan kegiatan penyelenggaraan dimaksud; dan
4. Tetap menjaga protokol kesehatan.

Untuk informasi lebih lanjut silakan menghubungi Panitia Pelaksana (WA : 082129037485).

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis, 20 Desember 2022

KEPALA CABANG PENDIDIKAN WILAYAH XIII,
D tanda anga secara elekronik oleh: KEPALA CABANG

” ° H A SUHENDRA S H M Si
° Pembina TK.I

Dokuman ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dangan mamindai QR Code,
mamasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemeûntah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengaksas tautan baûkut
https://sıdehar.jaharprov.go.id/v/E6E41C658F
E8E41C65BF