OFFICIAL

DISHTRICK BASKETBALL CLUB

SIDOARJO - SURABAYA
Ds. Mojoruntut – Krembung Kab. Sidoarjo Kode Pos 61275
Telp. (031) 8850795 Instagram :

Krembung , 15 Juni 2022

No :
Perihal : Pemanggilan Seleksi Liga Basket Pelajar
“BOX” Sidoarjo 2022
Lamp : -

Kepada
Yth. Orang Tua Atlet/Pemain
Dishtrick Basketball Club
Di
Tempat

Assalamualaikum wr. wb
Dalam rangka memajukan perkembangan basket di Indonesia, kami selaku
Official Dishtrick Basketball Club Krembung memohon ijin kepada Bapak/Ibu Orang
Tua/Wali Atlet/Pemain untuk mengijinkan Putra/Putrinya dalam keikutsertaannya
dalam Kompetisi “BOX (Basketball Outskirt Exhibition Pelajar KU-18 Se-Sidoarjo)
yang akan dilaksanakan pada,
Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Juni 2022
Jam Pertandingan : 17.00 - selesai
Tempat : Lapangan Basket Pondok Mutiara Sidoarjo
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr. wb

Mengetahui,
Head Coach Assiten Coach
Dishtrick Basketball Club Dishtrick Basketball Club KU-18

TAUFAN CAHYA
ERVAN ANDRI P., Amd. Kep
 OFFICIAL
DISHTRICK BASKETBALL CLUB
SIDOARJO - SURABAYA
Ds. Mojoruntut – Krembung Kab. Sidoarjo Kode Pos 61275
Telp. (031) 8850795 Instagram :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan atlet :
Mengijinkan / tidak mengizinkan anak / adik / saudara saya atas nama,
Nama :
Kelas :
Alamat :
Sekolah :
Untuk ikut serta dalam segala kegiatan terkait perkembangan “DISHTRICK BASKETBALL
CLUB” seperti kompetisi/turnamen dan sebagainya yang termasuk dalam program klub/tim

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya

Terima Kasih

____________, __________________, ______

Yang membuat pernyataan

_____________________________
 OFFICIAL
DISHTRICK BASKETBALL CLUB
SIDOARJO - SURABAYA
Ds. Mojoruntut – Krembung Kab. Sidoarjo Kode Pos 61275
Telp. (031) 8850795 Instagram :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Kartu Identitas : KTP/Kartu Mahasiswa/Kartu Pelajar (*coret yang tidak perlu)
Nomor Kartu Identitas :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Usia :

Bersedia menjadi Anggota dari “DISHTRICK BASKETBALL CLUB” dan bersedia mematuhi
tata tertib dan kewajiban sebagai anggota dengan penuh tanggung jawab dengan ketentuan tim
yang telah ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Terima Kasih

____________, __________________, ______

Yang membuat pernyataan

_____________________________