PENDAFTARAN ANGGOTA FORMULIR A-1

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM TIM :

NOMOR HP/WA : NAMA KLUB FUTSAL

BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA:

KLUB FUTSAL :

ALAMAT SEKRETARIAT :

HOME BASE

ALAMAT E-MAIL :

NAMA PELATIH :

PELATIH LISENSI : ADA/TIDAK ADA *CORET SALAH SATU

LISENSI LEVEL : NASIONAL/AFC *CORET SALAH SATU

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi ANGGOTA ASOSIASI FUTSAL KOTA JAMBI, serta menyatakan kesanggupan untuk mematuhi

aturan Organisasi, STATUTA AFKOT JAMBI, AFP DAN PSSI.

Demikian Pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Kota Jambi, Juli 2022

NAMA KLUB FUTSAL
KETUA UMUM
Stempel klub dan ttd
Materai 10.000

NAMA LENGKAP
Sekretariat: Jl. Pangeran Hidayat No.70, Paal Lima, Kec. Kota Baru, Kota Jambi Hp.085157771583
Email: afkotjambi@gmail.com