Anda di halaman 1dari 1

ASOSIASI KABUPATEN (ASKAB)

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)


TIMOR TENGAH SELATAN

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2


KOMPETISI BENA UNITED CUP I NAMA KLUB
TAHUN 2023

DATA KLUB

NAMA RESMI KLUB :

JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE : -
E-MAIL : -

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE


PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA HARIAN :

WAKIL KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA :

WAKIL BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

Anda mungkin juga menyukai