ASOSIASI KABUPATEN (ASKAB)

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

TIMOR TENGAH SELATAN

DATA DIRI PEMAIN FORMULIR B - 3

NAMA LENGKAP PEMAIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN :

TINGGI BADAN : CM BERAT BADAN : KG

AGAMA :

POSISI BERMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA PUNGGUNG :

KARIR KLUB : TAHUN 2019 :

TAHUN 2018 :

TAHUN 2017 :

TAHUN 2016 :

Demikian data diri ini kami sampaikan dengan sebenarnya, mohon dapat dijadikan periksa.

,.................. 2023

Pemain,

...........................