PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK

Jl. Gelatik Raya No. 1, Rt.06/10, Kel. Depok Jaya
Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
e-mail: pssidepok.askot@gmail.com

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR P - 4

KOMPETISI INTERNAL ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK

PAS FOTO
TAHUN 2023 BERWARNA
TERBARU
UKURAN 3 X 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB :

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI INTERNAL ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan
yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (KTP/SIM/KK) yang berlaku
 Surat Keluar/peminjamam Pemain dari Klub Asal yang diketahui Asosiasi PSSI Kota Depok.

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Depok, Maret 2023

Manajer Tim, Pemain,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN