PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH I NDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN SIKKA

Kompleks Gelora Samador. Kel. Madawat .Kec.Alok
Phone: 085 239 153 750/081 236 862 398

DATA PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PAS FOTO
NAMA LENGKAP PEMAIN : Andreas Konseng Da Cunha BERWARNA
TERBARU
NOMOR PUNGGUNG : UKURAN 3 X 4

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Maumere, 27 – 09 - 2005

ALAMAT SESUAI IDENTITAS : JL. Nong Meak, RT/RW. 004/003, Kel. Kabor, Kec. Alok

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM)
:
KLUB ASAL TERAKHIR :
Kab. Sikka
530705209050001
PS GENKAR REFORMASI

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : PS GENKAR REFORMASI

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

1. Jika pemain lama, lampirkan dengan surat pernyataan sebagai pemain lama dari klub (bagi pemain lama)
2. Jika pemain baru, lampirkan dengan surat permohonan menjadi pemain (bagi pemain baru)
3. Jika pemain yang pindah klub, lampirkan dengan surat keluar yang ditanda tangani oleh Ketua/Manager
klub lama untuk diketahui ASKAB PSSI SIKKA
4. Setelah pemain yang bersangkutan (pindah klub) telah mendapatkan surat pemindahan yang telah ditanda
tangani oleh Ketua/Manager klub lamanya (lampirkan), maka klub yang menerima pemain tersebut
wajib membuat surat penerimaan sebagai pemain
5. Kesemuaan surat pada point 1, 2, 3 dan 4, terlampir.
6. Formulir B 1 ini diperbanyak sesuai dengan jumlah pemain

Maumere , 01 Juli 2021

Manajer Tim, Pemain,

Agustinus Witin Andreas Koseng Da Cunha

` Manager Club