Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN SIKKA


Kompleks Gelora Samador. Kel. Madawat .Kec.Alok
Phone: 085 239 153 750/081 236 862 398

PENDAFTARAN ULANG KLUB FORMULIR A - 1

NAMA KLUB
PS GENKAR REFORMASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : Agustinus Witin


JABATAN DALAM KLUB : Maneger Club
NOMOR HANDPHONE : 081316979670

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB : PS GENKAR REFORMASI


ALAMAT SEKRETARIAT : JL. Nong Meak, Kel. KAbor, Kec. Alok Kab. Sikka

NOMOR TELEPON : 085159696622


ALAMAT E-MAIL : ascgenkar@gmail.com
NAMA MANAJER TIM : Agustinus Witin
NOMOR HANDPHONE : 081316979670

Dengan ini MENYATAKAN kesanggupan untuk mengikuti dan melaksnakan seluruh aturan
yang ditetapkan oleh PSSI ASKAB SIKKA.

Bersama ini pula kami sampaikan;

• Formulir A2 yang berisi Data Klub


• Formulir A3 yang berisi Data Managemen Klub

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Maumere, 10 Februari 2023

AGUSTINUS WITIN
Maneger Club

Anda mungkin juga menyukai