PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH I NDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN SIKKA

Kompleks Gelora Samador. Kel. Madawat .Kec.Alok
Phone: 085 239 153 750/081 236 862 398

DATA PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : Martino Andreano Sadipun PAS FOTO

BERWARNA
NOMOR PUNGGUNG : TERBARU
UKURAN 3 X 4
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Nelle, 24 Maret 2004

ALAMAT SESUAI IDENTITAS : Dusun Enak, RT/RW. 005/02, Desa Nelle Urung

Kec. Nelle
NO. KARTU IDENTITAS
5307072403040001
(KTP/SIM) :
KLUB ASAL TERAKHIR : PS GENKAR REFORMASI

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : PS GENKAR REFORMASI

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

1. Jika pemain lama, lampirkan dengan surat pernyataan sebagai pemain lama dari klub (bagi pemain lama)
2. Jika pemain baru, lampirkan dengan surat permohonan menjadi pemain (bagi pemain baru)
3. Jika pemain yang pindah klub, lampirkan dengan surat keluar yang ditanda tangani oleh Ketua/Manager
klub lama untuk diketahui ASKAB PSSI SIKKA
4. Setelah pemain yang bersangkutan (pindah klub) telah mendapatkan surat pemindahan yang telah ditanda
tangani oleh Ketua/Manager klub lamanya (lampirkan), maka klub yang menerima pemain tersebut
wajib membuat surat penerimaan sebagai pemain
5. Kesemuaan surat pada point 1, 2, 3 dan 4, terlampir.
6. Formulir B 1 ini diperbanyak sesuai dengan jumlah pemain

Maumere , 01 Juli 2021

Manajer Tim, Pemain,

Agustinus Witin Martino Andreano Sadipun

` Manager Club