KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"

DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II

Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

FORMULIR
PENDAFTARAN OFISIAL TIM (KOLEKTIF)
O-1

Bersama ini,

NAMA RESMI KLUB

Mengajukan Daftar Official untuk Tim :

Berlaku untuk Tahun Kompetisi :
dengan keterangan sebagai berikut :

NO NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR JABATAN PHOTO NOMOR KTP

*SESUAI KTP / PASSPORT *TGL /BLN /THN

Demikian PendaftaranOfisial Tim ini kami sampaikan beserta lampiran :

1. Form O-1 (Pendaftaran Ofisial Tim Individual) ;
2. Foto copy KTP/KK (Ofisial Tim – Lokal/Non Lokal) ;
3. Foto copy Sertifikat Kepelatihan Jika Ada
Mohon menjadi periksa untuk dapatdiketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

JangkarMuda
 KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"
DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II
Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

FORMULIR
PENDAFTARAN PEMAIN TIM (KOLEKTIF)
P-1

Bersama ini,

NAMA RESMI KLUB

Mengajukan Daftar Pemain untuk Tim :

Berlaku untuk Tahun Kompetisi :
dengan keterangan sebagai berikut :

NAMA LENGKAP TANGGAL LAHIR NOMOR

NO POSISI NOMOR KTP PHOTO
*SESUAI KTP / PASSPORT *TGL /BLN /THN PUNGGUNG

JangkarMuda
 KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"
DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II
Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

JangkarMuda
 KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"
DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II
Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

Demikian PendaftaranPemain Tim ini kami sampaikan beserta lampiran :

1. Form P-1 (PendaftaranPemain Tim Individual) ;
2. Foto copy KTP/KK (Pemain Tim – Lokal/Non Lokal) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapatdiketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN
MANAGER TIM :
dan
STEMPEL RESMI
KLUB (Jikaada)

NAMA JELAS :

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI KOMPETISI SUMBER SARI CUP
TAHUN 2022

JangkarMuda
 KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"
DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II
Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :______________________________________________
Jabatan dalam klub :______________________________________________
No. HP :______________________________________________
Alamat :______________________________________________

Selaku penanggung jawab tim/klub dari................................................................. dengan ini menyatakan

dengan sebenarnya bahwa :

1. Bersedia mengikuti Turnamen KARANG MANIK CUP Tahun 2022;

2. Bersedia untuk selalu tertib, fairplay, menjunjung tinggi sportivitas, menghormati
keputusan wasit dan panitia;
3. Jujur dalam mengirimkan data pemain maupun pemain yang akan dipertandingkan;
4. Bersedia mematui peraturan pertandingan dan peraturan saat tehnikal meeting;
5. Bersedia diberikan sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Assosiasi PSSI Kab. OKU Timur;
6. Bersedia untuk tidak membuat keributan dan kerusuhan. Dan apabila tim/klub kami melakukan
keributan atau kerusuhan siap diberi sanksi administrasi sebesarRp 20.000.000,-.
7. Bila terjadi penganiyayan dilapangan siap dituntut secara hukum yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menanggung segala akibatnya.

...................., ................................ 20
Mengetahui,
KEPALA DESA………………. Yang menyatakan,

Materai

____________________________________ _______________________________

JangkarMuda
 KARANG TARUNA "JANGKAR MUDA"
DESA SUMBER SARI KECAMATAN BELITANG II
Sekretariat :Jalan Raya Sumber Sari Kec. Belitang II Kab. OKU Timur 32383

JangkarMuda