YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSLAM SUMEDANGSARI

BUAY MADANG TIMUR OKU TIMUR

Jln. Masjid Sabilil Muttaqin Sumedangsari Kec. Buay Madang Timur Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan Kode Pos 32161
Email : pontrendarussalam@gmail.com

Assalamu'alaikum Wr.Wb
Yang Bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Asrama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Bahwasannya tidak bisa mengikuti materi di Madrasah Diniyah seperti biasanya
dikarenakan ..................................................... Oleh karena itu, sudilah kiranya Ustadz/Ustadzah memberikan
izin, dan atas pengertiannya saya ucapkan Jazakumullah.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb
Sumedangsari, ...................................... 20 M
Mengetahui
PENGURUS ULYA KABAG PONDOK PEMOHON IZIN

( ............................. ) ( ................................. ) ( .................................. )

YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSLAM SUMEDANGSARI

BUAY MADANG TIMUR OKU TIMUR
Jln. Masjid Sabilil Muttaqin Sumedangsari Kec. Buay Madang Timur Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan Kode Pos 32161
Email : pontrendarussalam@gmail.com

Assalamu'alaikum Wr.Wb
Yang Bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Asrama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Bahwasannya tidak bisa mengikuti materi di Madrasah Diniyah seperti biasanya
dikarenakan ..................................................... Oleh karena itu, sudilah kiranya Ustadz/Ustadzah memberikan
izin, dan atas pengertiannya saya ucapkan Jazakumullah.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb
Sumedangsari, ...................................... 20 M
Mengetahui
PENGURUS ULYA KABAG PONDOK PEMOHON IZIN

( ............................. ) ( ................................. ) ( .................................. )