SUPERVISI KLUB ANGGOTA ASKAB PSSI PURBALINGGA TAHUN 2021 FORMULIR A - 1

DATA IDENTITAS KLUB (diisi disesuaikan dengan identitas Klub)

NAMA RESMI KLUB :  

TANGGAL BERDIRI :  
KEANGGOTAAN ASKAB TAHUN :
NO SURAT KEANGGOTAAN :
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :
ALAMAT SEKRETARIAT :
 
KOTA / KABUPATEN :  
PROPINSI :  
NOMOR TELEPON :  
E-MAIL :   (wajib di isi)

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

KETUA :    
WAKIL KETUA :    
SEKRETARIS : 1.
: 2.  
BENDAHARA : 1.
: 2.
SEKSI KEPELATIHAN : 1.
: 2.
SEKSI PERTANDINGAN : 1.
: 2.
SEKSI USAHA : 1.
: 2.
SEKSI KESEHATAN : 1.
2.
SEKSI KEAMANAN : 1.
2.
SEKSI PELENGKAPAN : 1.
2.
SEKSI HUMAS : 1.
2.

Purbalingga,

TIM SUPERVISI KETUA KLUB

( ) ( )