FORMULIR

LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON

KETUA UMUM A-1

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN KETUA UMUM

NAMA

JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

NAMA CALON*

POSISI KETUA UMUM PSSI

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NO LAMPIRAN Ket.
1 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
3 Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-1 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM PSSI

 FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON
WAKIL KETUA UMUM A-2

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN KETUA UMUM

NAMA

JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

POSISI WAKIL KETUA UMUM 1

NAMA CALON

POSISI WAKIL KETUA UMUM 2

NAMA CALON

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NO LAMPIRAN Ket.
1 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
3 Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan teri ma kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI
 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON FORMULIR

ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI A-3

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
JABATAN KETUA UMUM
NAMA
JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

POSISI ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NAMA 1
NAMA 2
NAMA 3
NAMA 4
NAMA 5
NAMA 6
NAMA 7
NAMA 8
NAMA 9
NAMA 10
NAMA 11
NAMA 12

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NO LAMPIRAN Ket.
1 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
3 Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP
 FORMULIR
KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
A-4

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN

Dengan ini menyertakan Keterangan Resmi Data Organisasi*, sebagai berikut:

*) semua wajib diisi

NAMA RESMI NPWP

BADAN HUKUM

ALAMAT SEKRETARIAT

NOMOR TELEPON NOMOR FAXIMILE

WEBSITE RESMI

E-MAIL RESMI

NO. REKENING BANK RESMI Nama Bank

No. Rekening

Atas Nama

NAMA KETUA

TEMPAT/TGL LAHIR

NOMOR TELEPON

ALAMAT EMAIL

NAMA SEKRETARIS

TEMPAT/TGL LAHIR

NOMOR TELEPON

ALAMAT EMAIL

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-4 KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON

 FORMULIR
LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON
KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2016/2020 B-1

Yang tercantum dibawah ini :

NAMA

CALON KOMITE EKSEKUTIF KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA

Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite
Eksekutif PSSI Periode 2016/2020. Dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk
kepentingan verifikasi dokumen Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2016/2020:
*) semua wajib dilampirkan

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NO LAMPIRAN Ket.

1 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar

2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di sepakbola

3 Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan

4 Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya

5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

6 Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini disampaikan dan akan diserahkan selambat-lambatnya tanggal
22 Agustus – 5 September 2016 pukul 24.00 wib dan dikirim ke alamat email kongres2016@pssi.org

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL
BAKAL CALON BAKAL CALON BAKAL CALON
KETUA UMUM PSSI WAKIL KETUA UMUM ANGGOTA KOMITE
PSSI EKSEKUTIF PSSI

TANDA TANGAN &

MATERAI

NAMA LENGKAP

FORM B-1 LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2015/2019