Halaman 1 dari 7

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN : Pemilik / Direktur Utama / Ketua Umum

*coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

KATEGORI : Sekolah Sepakbola (SSB)

DENGAN NAMA :
TANGGAL BERDIRI :
JULUKAN :
ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :

Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Sekolah Sepakbola yang berafiliasi dengan
PSSI dengan kelengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami
menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
_____________ , ________________ 2018

Mengetahui Menyetujui
Yang Mengajukan,
Asosiasi Provinsi PSSI Asosiasi Kota/Kabupaten PSSI

Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel
Halaman 2 dari 7

Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

NAMA BADAN HUKUM :

BENTUK BADAN HUKUM :
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :

NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :
SUSUNAN KEPENGURUSAN BADAN HUKUM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE
Halaman 3 dari 7

Jika berbentuk Perkumpulan/SSB, Data Pengurus, Sekretariat dan Manajemen Tim adalah
sebagai berikut :

DATA PENGURUS : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE

KETUA UMUM
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

DATA SEKRETARIAT : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

ALAMAT SEKRETARIAT :

TELEPON / FAKSIMILI :
ALAMAT EMAIL :
WEBSITE :
LAPANGAN LATIHAN :
ALAMAT LAP. LATIHAN :

JADWAL LATIHAN :

DATA / AKTIVITAS LAIN :

Halaman 4 dari 7

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 5 dari 7

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN

Halaman 6 dari 7

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 7 dari 7

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN