PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PSSI KABUPATEN MALANG

KomplekRuko Std. Kanjuruhan Blok K-42 Kepanjen
Malang
Email; pssimalangkab@gmail.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-13

NAMA KLUB
ASKAB PSSI MALANGTAHUN 2023
SINGHASARI FC
Yang bertandatangandibawahini :

NAMA LENGKAP : SLAMET SUYONO SPd.M.MPd

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidakperlu
NOMOR HANDPHONE : 082131002549

Bertindakuntuk dan atasnama :

KLUB : SINGHASARI FC
ALAMAT SEKRETARIAT : DESA BLAYU KECAMATAN WAJAK KABUPATEN MALANG

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL : Singhasarifc17@gmail.com

NAMA MANAJER TIM : EKA FERY .P.
NOMOR HANDPHONE : 08222894906

Denganini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA

SOERATIN U-13 ASKAB PSSI MALANG TAHUN 2023, serta menyatakan kesanggupan
untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir
serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan.

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

WAJAK, 3 OKTOBER 2023

SLAMET SUYONO SPd M MPd

NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB