No : 183/09/PSSI.

BKO/ VII - 2023 Bekasi,22 Juli 2023

Lamp :-
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
KEPALA SEKOLAH (Terlampir)
Di
Tempat

Salam Sepakbola !!!

Dengan Hormat,

Puji dan syukur mari kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita senantiasa
didalam Lindungan Nya.

Dalam rangka Pengembangan Sepakbola Usia Dini serta Program Kerja Asosiasi PSSI Kota
Bekasi, bersama ini kami sampaikan bahwa Asosiasi PSSI Kota Bekasi akan melaksanakan
Kompetisi Piala Soeratin U-13 dan U-15 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 25 Juli 2023
Waktu : 13.00 s.d selesai
Tempat : Stadion MJCC Soccer Field

Terkait hal diatas, kami Mohon mohon agar diberikan Dispensasi tidak mengikuti pelajaran
kepada siswa-siswa disekolah yang bapak/ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut
diatas.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan Terima kasih.

Hormat Kami,
KetuaPSSI Kota Bekasi

Muhammad AR, M.Si

Tembusan,yth :
1. Kadispora Kota Bekasi
2. Ketua KONI Kota Bekasi
3. Komite Eksekutif Asosiasi PSSI Kota Bekasi
4. Arsip

Stadion Patriot Candrabhaga, Pintu Selatan (Gate 18),Telp. 0856 9447 3747 askotpssibekasi@gmail.com
 DAFTAR DISPENSASI SISWA
PIALA SOERATIN U-13 & U-15 ASOSIASI PSSI KOTA BEKASI

No Nama Siswa Kelas Sekolah Asal Klub

1 HASFI AN NAUVAL X SMAN 15 Bekasi BERINGIN PRATAMA
2 IX SMPIT Prayasqi Islamic BERINGIN PRATAMA
MUHAMMAD BINTANG N
3 MUHAMAD RIVA ADRIANSYAH IX SMP I Nuurushshibyan BERINGIN PRATAMA

4 NAUFAL SYAMIL ADZ DZAKI IX SMP Muhammadiyah I BERINGIN PRATAMA

5 NAUFAL FARID ADZ DZAKI IX SMP Muhammadiyah I BERINGIN PRATAMA

6 FARHAN AL-KHOLIT JAZA K IX SMP PGRI Surya Kencana BERINGIN PRATAMA

7 ASEP SAEPUDIN IX SMPN 3 Cileungsi BERINGIN PRATAMA
8 GALIH ABHYAKTA X SMKN 1 Cileungsi BERINGIN PRATAMA

9 RAFID HANAN PRAYITNO IX SMP Muhammadiyah 2 BERINGIN PRATAMA

10 ADAM MUDZAKI IX SMPN 1 Cileungsi BERINGIN PRATAMA

11
12
13
14
15

Hormat Kami,
Asosiasi PSSI Kota Bekasi
Ketua

Muhammad AR, M.Si

Stadion Patriot Candrabhaga, Pintu Selatan (Gate 18),Telp. 0856 9447 3747 askotpssibekasi@gmail.com