ASOSIASI PROVINSI PSSI DKI JAKARTA

GBK ARENA lantai 6, JL ASIA AFRIKA NO 40 – 70 Gelora – Tanah Abang, Jakarta Pusat 10270
Email : Jakarta@pssi.org

Nomor : 045/Asprov/PSSI/DKI/X-2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Dispensasi

KepadaYth.
Bapak/Ibu Kepala Sekolah

………………………………………….

Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam sejahtera bagi kita semua, semoga Bapak selalu diberikan kesehatan lahir dan batin serta
dalam lindungan Allah SWT . Aamiin.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eko Setyawan
Jabatan : Plt.Ketua Asosiasi PSSI Provinsi DKI Jakarta

Mengajukan permohonan dispensasi, untuk siswa sekolah yang Bapak/Ibu Pimpin, dan siswa
tersebut merupakaan Pemain Klub Anggota Asosiasi Provinsi PSSI DKI Jakarta, begitu juga
untuk pemain yang berasal dari SSB yang menjadi Peserta Piala Soeratin U13, SSB yang
berafiliasi dengan Asosiasi Provinsi PSSI DKI Jakarta. adapun Pertandingan Piala Soeratin U13
Asosiasi Provinsi PSSI DKI Jakarta Tahun 2023 akan dilaksanakan:
Pelaksanaan : 22 Oktober- 1 November 2023
Waktu : Pkl. 07.00 - 17.30 WIB
Venue : Lapangan Ingub Kemanggisan, Jakarta Barat

Demikian surat permohonan dispensasi ini disampaikan, atas perkenan Bapak/Ibu diucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb

Jakarta, 20 Oktober 2023

Plt. Ketua Asosiasi Provinsi PSSI DKI Jakarta,

EKO SETYAWAN
 ASOSIASI PROVINSI PSSI DKI JAKARTA
GBK ARENA lantai 6, JL ASIA AFRIKA NO 40 – 70 Gelora – Tanah Abang, Jakarta Pusat 10270
Email : Jakarta@pssi.org
Lampiran 1
Nomor : 045/Asprov/PSSI/DKI/X-2023

NO NAMA PEMAIN NAMA SEKOLAH KELAS ASAL KLUB/SSB

1 IBNU HAMBALI MARITO SMPN 198 JAKARTA 7A BINA TARUNA
2 GADANG SAKTIYONI JATI SMPN 74 JAKARTA 7A BINA TARUNA
3 GASTON ABIEANSYAH P.M SMPN 3 JAKARTA 7B BINA TARUNA
4 MUHAMMAD RAYYAN AL- SMPN 92 JAKARTA 7 BINA TARUNA
ALIF
5 FADIL AL-GHIFARI MTS HASANATUDDARAIAN 8B BINA TARUNA
6 ROJI FADHILA PALPAD SMPN 99 JAKARTA 7B BINA TARUNA
7 IMAM UBAIDILLAH SMP HANG TUAH 5 7 BINA TARUNA
8 BAGAS SILVA R SMPN 44 JAKARTA 7B BINA TARUNA
9 ERVAN MAULANA SMP BINA PANGUDI LUHUR 8D BINA TARUNA
10 FARDAN GERALDIN SMP AL AZHAR 12 RAWAMANGUN 8D BINA TARUNA
SAPUTRA
11 MUHAMMAD AZZAM HAZRI SMP BUDAYA 7-2 BINA TARUNA
12 MUHAMMAD FATHAN SMP REMEJA PLUIT 7A BINA TARUNA
APRILIO PUTRA
13 SULAIMAN MESSI RIZKYA SMPN 88 JAKARTA 7F BINA TARUNA
14 ANDIKA FATHIR WIDHIARSA SMPN 136 JAKARTA 7A BINA TARUNA
15 FIDEL CAESAR NUGRAHA SMPIT A19 WATHONIYAH 7A BINA TARUNA
16 ARLAND RIZKI SYABANNA SMP AL-WATHONIYAH PUSAT PUTRI 7B BINA TARUNA
17 RAEZER MUHAMMAD MTsN 39 JAKARTA 8-4 BINA TARUNA
DELMORA
18 AIDAN ZIDAN HERWINDA MTsN-16 JAKARTA 8C BINA TARUNA
19 MUHAMAD FAIZ AL FATHAH SMPN 74 JAKARTA 7H BINA TARUNA
20 MUHAMMAD AIDIL BINA TARUNA
21 AL ZIDAN MAULANA SMPN 44 JAKARTA 7D BINA TARUNA
22 MARUARAR LEO BONAR SMP KRISTEN ANGLO 8 BINA TARUNA
SIAGIAN
23 BINTANG ACHMAD SMP HANG TAH 8 BINA TARUNA
FADHILLAH
24 RHIVAN ADAM SUPIANDI SMPN 170 JAKARTA 7F BINA TARUNA
 ASOSIASI PROVINSI PSSI DKI JAKARTA
GBK ARENA lantai 6, JL ASIA AFRIKA NO 40 – 70 Gelora – Tanah Abang, Jakarta Pusat 10270
Email : Jakarta@pssi.org

Lampiran 2 Nomor:045/Asprov/PSSI/DKI/X2023