Sekretariat : Jln.

Raya Serang – Pandeglang (Ruko Sei Sapiku Pandeglang)

Email : afkabupatenpandeglang@gmail.com Ig : @afkpandeglang

Pandeglang, 22 Februari 2023

Nomor : 021/SP-AFKP/VIII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Yth.
Kepala SMAN 2 Pandeglang di-
Tempat

Salam Olahraga !

Sehubungan dengan adanya agenda kegiatan LIGA NUSANTARA Futsal

Banten 2023 di Kab. Serang yang akan melakukan Ujicoba Pertandingan Futsal
yang diselenggarakan pada :

Tanggal : 23 Februari 2023

Tempat : GOR ONA Rangkasbitung

Sehubungan dengan hal tersebut, nama dibawah ini bertugas sebagai Atlet
Futsal maka bersama surat ini kami mohon kiranya bapak/ibu memberikan
ijin/disepensasi kepada :

Nama : Fachri Husein Zaelani

Asal Sekolah : SMAN 2 Pandeglang
Kelas/Jurusan : XI /

Demikian surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terimakasih.

Pandeglang, 22 Februari 2023

an.Ketua Umum
Asosiasi Futsal Kabupaten Pandeglang

Sekretaris,

Asep Purnama Amin, S. Si