PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH

INDONESIA
Jalan Kemang Timur V No.5. Bangka, Mampang
Prapatan
Jakarta Selatan 12730 Indonesia
Phone: (+62) 21 27533231 / Fax (+62) 21
27533233
Email : secretariat@pssi.org / Website :
www.pssi.org

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PIALA SOERATIN

U-15
NAMA KLUB
TAHUN 2023

SSB DISPORA SUMUT

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : BUDI SYAHPUTRA, S.Pd, M.Si.
JABATAN DALAM
KLUB :
KETUA UMUM / WAKIL KETUA / SEKRETARIS UMUM*coret yang tidakperlu
NOMOR HANDPHONE : 0812-6380-659

Bertindak untuk dan atas nama:

KLUB : SSB DISPORA SUMUT

ALAMAT
Jl. Williem Iskandar No. 9 Medan
SEKRETARIAT :
NOMOR TELEPON : -
NOMOR FACSIMILE : -
ALAMAT E-MAIL : Disporasu@sumutprovsu.go.id
NAMA MANAJER TIM : Jonny Siahaan, S.Pd., M.Or.
NOMOR HANDPHONE : 0812-6914-0071

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA SOERATIN U-13 TAHUN
2023, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi
sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersamaini pula kami sampaikan :
• Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
• Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
Sebagaimana terlampir dan kami menyatakanbahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
Medan , 7 November 2023

BUDI SYAHPUTRA, S.Pd, M.Si