PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI KRATON 5
JL.JOKOTOLE III/38 KODEPOS 69111 E-mail : uptdsdnegerikraton5@gmail.com
KECAMATAN BANGKALAN KABUPATEN BANGKALAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ 058 / 433.101.19.8 /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SRI PERTAMAWATI ARTININGSIH, S.Pd.SD

NIP : 19631029 198303 2 003
Pangkat / Gol : Pembina TK I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Kraton 5 Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan

Sehubungan dengan adanya Permintaan Perubahan dan perbaikan data siswa yang
ber :
Nama : MIKHAEL ABBASY SUECIPTO
Kelas :6
NISN : 0108503224
Akan dirubah Menjadi :
Nama : MUHAMMAD MIKAIL ABBASY

Perubahan tersebut diminta oleh orang tua siswa, keterangan ini digunakan untuk
keperluan perubahan data yang terdapat di Akta kelahiran, Kartu Keluarga dan Raport
yang terhubung langsung dengan data base sekolah di DAPODIK 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 15 Maret 2023

Kepala UPTD SD Negeri Kraton 5

SRI PERTAMAWATI ARTININGSIH,S.Pd.SD

NIP. 19631029 198303 2 003
 Format : S – 12

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN DATA SISWA

Yth. Kepala UPTD SD NEGERI KRATON 5

di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSIDAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. GRIYA UTAMA BLOCK Q /6

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : MIKHAEL ABBASY SUECIPTO
Nomor Induk /NISN : -/0108503224
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa Kelas : VI ( Enam )

Perubahan nama yang diajukan :

Nama : MUHAMMAD MIKAIL ABBASY

Mengajukan permohonan untuk perubahan nama siswa tersebut di atas Menjadi

MUHAMMAD MIKAIL ABBASY

Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Bangkalan, 15 Maret 2023

Hormat kami
Wali Murid,

( ROSIDAH ___ )