YAYASAN PERGURUAN KARYA

SEKOLAH MENENGAH ATAS ( S M A ) K A R Y A SEMBAWA

TERAKREDITASI
Jalan Peternakan No. 43 Km 29, Banyuasin 30753 Telepon (0711) 7439186
E-mail : sma.karya.sbw@gmail.com
NDS : 3111105003 NPSN : 10645049 NSS : 304110105014

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH YANG HILANG

Nomor : 1328/SMA.K/V.4/S.KET/2020

Yang bertandatangan dibawah ini kepala SMA Karya Sembawa, dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Siswa : AGUNG WIJONARKO

Tempat Tanggal Lahir : Purwosari, 13 Januari 2001
NIS/NISN : 1935/0013758831
Nama Orang Tua : KAMIJO
Agama : Islam
Alamat : Purwosari

Sesuai dengan data yang ada pada SMA Karya Sembawa, bahwa yang bersangkutan adalah
benar-benar Siswa Lulusan SMA Karya Sembawa Tahun Pembelajaran 2017/2018, dengan
Nomor Ujian 3-18-11-11-022-002-7 dan No Ijazah DN-Ma/06 110043368.

Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa ijazah yang besangkutan telah hilang
disekitar rumah (tercecer)

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti sementara terhadap ijazah yang
hilang, agar yang berkepentingan menjadi maklum serta keterangan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sembawa, 03 November 2020

Kepala SMA Karya Sembawa

Drs.H.MUKH KARIM