PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 SUBANG
Alamat : Jalan Ki Hajar Dewantara No. 14 A Subang
Telp. (0260)-411402 Fax (0260)-418196 e-mail : info@sman1subang.sch.id

SURAT KETERANGAN
No. 678/TU.01.02/SMA.01/Cadisdik Wil IV/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Bagja Gumelar, M.M.Pd

NIP : 19631128 198703 1 005
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Subang

Menerangkan bahwa benar perwakilan siswa kelas XII yang bertindak sebagai Panitia Acara
Perpisahan Kelas XII telah mengajukan permohonan izin terkait tempat pelaksanaan Acara
Perpisahan Kelas XII yaitu di GOR kabupaten Subang. Sehubungan dengan hal tersebut,
dengan memperhatikan mempertimbangkan beberapa hal, maka saya menerima permohonan
tersebut, dalam hal ini mengizinkan Acara Perpisahan Kelas XII dilaksanakan di GOR
Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 28 Mei 2023

Kepala Sekolah,

Drs. H. Bagja Gumelar, M.M.Pd

NIP. 19631128 198703 1005