SSB PERSADA Sekretariat:

Jln. Raya Pasir Putih

SEKOLAH SEPAK BOLA Ds. Dalegan Kec. Panceng
PERSATUAN SEPAK BOLA DALEGAN Kab. Gresik 61156
(ANGGOTA ASSOSIASI PSSI KABUPATEN GRESIK) HP: 085714208018

No : 053/SSB-PERSADA/XI/2023
Lamp :-
Perihal : PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUKAERI
NIK : 3525031009740004
Jabatan : KETUA

Menyatakan dengan sebenarnya bawah nama yang tertera dibawah adalah benar
sebagai siswa dari SBB PERSADA Dalegan.

Nama : NUGIST SYAFAK AL IKBAR

Tempat Tanggal Lahir : GRESIK, 15 JULI 2011
NIK : 3525031507110003

Memang benar yang bersangkutan diatas adalah sebagai siswa SSB PERSADA dalegan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 11 Nopember 2023

Hormat Kami,

Ketua PERSADA Sekretaris Umum

SUKAIRI IMAM HAMBALI, S

Tembusan :

- Arsip