GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 06.039 – 06.040

PANGKALAN SMK NEGERI 1 PAKEM
Jl. Raya Pakem, Patemon -Bondowoso

SURAT KETERANGAN
Nomor : / GD.039.040/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kamabigus SMK Negeri 1 Pakem menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Sidik Waluyo, S.Sos., M.M.

Jabatan : Waka Pengabdian Masyarakat dan Hub. Masyarakat Kwartir
Cabang
Gerakan Pramuka Bondowoso/Pembina SMK Negeri 1 Pakem.
NTA : 170919730002

Nama tersebut di atas AKTIF membina di Gudep SMK Negeri 1 Pakem mulai dari tahun 2019
sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pakem, Januari 2022

Ka. Mabigus SMKN 1 Pakem

LANANG SUPRIHADI, M.Pd.

NTA. 010119620025
 FORM IDENTIFIKASI KEMAMPUAN PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR
TAHUN 2022

NAMA LENGKAP SIDIK WALUYO, S.SOS, M.M

TEMPAT, TANGGAL LAHIR BONDOWOSO, 17 NOVEMBER 1973
JABATAN DI GUDEP PEMBINA
JABATAN DI KWARTIR WAKA ABDIMAS HUMAS

Form ini adalah untuk melihat ukuran calon peserta berdasarkan pengamatan oleh Kepala
Pusdiklatcab. Kolom di bawah ini diisi dengan cara memberi tanda silang (x) pada kolom yang
sesuai. Penilaian ini dapat dipertanggung jawabkan

N SANGAT
URAIAN KEMAMPUAN BAIK CUKUP KURANG
O BAIK
1 Kepribadian
2 Performance
3 Integritas
4 Kepemimpinan
5 Team Work
6 Manajerial
7 Kreatifitas
8 Kemandirian
9 Inisiatif
10 Sosial
11 Fisik
12 Emosional
13 Spritual
14 Intelektual
15 Teknologi

Bondowoso, Januari 2022

Kepala Pusdiklatcab

SITI ACHYA, M.P.d

 SURAT KESANGGUPAN PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SIDIK WALUYO, S.SOS, M.M
Tempat, Tanggal lahir : BONDOWOSO, 17 NOVEMBER 1973
Alamat : Kembang Permai KK.18, Rt.33 Rw. 10 – Bondowoso

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala ketentuan kegiatan Kursus
Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Lanjutan yang diselenggarakan oleh Kwartir Daerah Gerakan
Pramuka Jawa Timur pada tanggal 24 s.d 29 Januari 2022. Apabila saya melanggar, maka saya
siap diberikan sanksi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bondowoso, Januari 2022

Peserta

SIDIK WALUYO, S.SOS, M.M