Kops Surat PKBM Binus Ya....

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM BINA ANAK NUSANTARA

Pendidikan Kesetaraan SD, SMP, SMA (IPS &IPA) KF, PAUD, TBM & Lifeskill
Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Lk. VI Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal Telp 085297214411
NPSN: P2963564 - Email: pkbmbbinus@gmail.com
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: 098/PKBM Binus/VIII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PKBM Bina Anak Nusantara Medan, menerangkan
bahwa:
Nama : M. RIDHOTULLAH RIZKI NAFIS

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 25 Desember 2004
NIS/ NISN : 19.1140 / 3045837292
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Sekolah : PKBM Bina anak Nusantara
Alamat : Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan
Sunggal Kota Medan
Berdasarkan catatan pada kami, peserta didik tersebut berkelakuan baik dan tidak
mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alcohol,
Psikotrapika dan Zat Aditif lainnya (NAFZA) yang dapat merusak moral dan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan persyaratan mengikuti
seleksi di Pendidikan Perguruan Tinggi Universitas Islam Negeri Sumatera Utara.
Medan, 23 Agustus 2022

PKBM Bina Anak Nusantara
Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Ketua
NPSN: P2963564 - Email: pkbmbbinus@gmail.com
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: 099/PKBM Binus/VIII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PKBM Bina Anak Nusantara Medan, menerangkan
bahwa:
Nama : TRI YUDHA DARMAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bdr Klippa, 23 Pebruari 2004
NIS/ NISN : 19.1166 / 0041973328
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Sekolah : PKBM Bina anak Nusantara
Alamat : Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan
Sunggal Kota Medan
Berdasarkan catatan pada kami, peserta didik tersebut berkelakuan baik dan tidak
mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alcohol,
Psikotrapika dan Zat Aditif lainnya (NAFZA) yang dapat merusak moral dan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan persyaratan mengikuti
seleksi di Pendidikan Perguruan Tinggi International Islamic Call Collage Libia.k
Medan, 23 Agustus 2022


Ketua
SURAT PENUGASAN
Nomor :085/PKBM-Binus/VII/2022
Dasar : Surat dari Dinas Pendidikan Kota Medan, Nomor: 420/8631 PNF/VII/2022,
”Undangan
Pelatihan Penguatan K13 Pendidikan
Kesetaraan Tahun 2022 ”.
Dari : Pengelola PKBM BINA ANAK NUSANTARA
Kepada : Tutor PKBM Bina Anak Nusantara
No Nama Jabatan Jabatan Ket
1 EVI TRISMA HASIBUAN, S. Ag Tutor Tutor Paket A
2 Sri Lenny Tutor Tutor Paket B
3 Melati Tutor Tutor Paket B
4 Afrah Dilla Suhairi, S. Sos Tutor Tutor Paket C
5 Idham, S. Sos Tutor Tutor Paket C
menugaskan saudara yang namanya tercantum di atas untuk mengikuti kegiatan “Pelatihan Penguatan
Kurikulum K13 Pendidikan Kesetaraan Tahun 2022”.
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa sd Kamis

Tanggal : 19 s.d 21 Juli 2022
Waktu : 08.00 s.d 16.50 WIB
Tempat : Hotel Royal Condotel
Jl. Palang Merah No. 1 Aur Kec. Medan Maimun Medan
Demikian surat Perintah Tugas ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Medan, Juli 2022

Pengelola PKBM
Bina Anak Nusantara

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Evi Trisma Hasibuan
NIK : 1207215407730001
Jabatan dalam Badan Penyelenggara : Ketua
Nama Badan Penyelenggara : Yayasan Bina Anak Nusantara
Alamat Badan Penyelenggara : Jl. TB. Simatupang / Swadaya Kel. Lalang
Kec, Medan Sunggal
Nama Satuan Program atau Satuan Pendidikan : PKBM Bina Anak Nusantara
Adalah benar merupakan satu pengurus/ Pembina dari Badan Penyelenggara tersebut diatas
yang selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Badan Penyelenggara sebagai pemohon
perijinan di sector Pendidikan dan Kebudayaan.
Dalam rangka mewujudkan ketentuan/ peraturan perundang undangan yang berlaku dan untuk
memenuhi persyaratan, maka saya menyatakan dengan sebenarnya akan:
1. Melakukan pengurusan status kepemilikan tanah yang sah atas nama badan penyelenggara
dalam pendirian program atau satuan pendidikan yang dimaksud selambat-lambatnya Bulan
Mei 2024 sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36
tahun 2014 Tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Sekolah pada pasal 17
bahwa “Pada saat berlakunya Peraturan Menteri ini, bagi satuan pendidikan yang sudah
berdiri tetapi status kepemilikan tanahnya belum milik Pemerintah, Pemerintah daerah, atau
badan penyelenggara diberi tenggang waktu untuk memenuhi syarat kepemilikan atas nama
penyelenggara dalam jangka waktu paling lambat 10 (sepuluh) tahun.
2. Melakukan pengurusan status kepemilikan bangunan yang sah atas nama badan
penyelenggara meliputi Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
3. Melakukan pengurusan Analisis Dampak Lingkungan (Andalalin) ke Perangkat Daerah

terkait jika diperlukan sewaktu-waktu akibat pendirian satuan program atau satuan
pendidikan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Medan
Hari Tanggal : Selasa, 14 Juni 2022
Yang membuat pernyataan,
Pemohon

SURAT KETERANGAN
Nomor: 090 /PKBM Binus/VI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala PKBM Bina Anak Nusantara menerangkan bahwa
Nama : REVAND ARDIANSYA

Kelas : V (Lima)
Alamat : Jl. P. Baris Gg. Bersama No. 117 S Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal
Sesuai Surat Permohonan Pindah sekolah oleh Orang tua/ wali siswa:
Nama : ANDRY ARYADI

Pekerjaan : Wiraswasta
Bahwa yang bersangkutan Diterima sebagai Peserta Didik Paket A Kelas V (Lima) di Pusat Kegiatan
Belajar Masyarakat (PKBM) Bina Anak Nusantara, Jalan TB. Simatupang/ Swadaya No. 26 Kel.
Lalang Kec. Medan Sunggal.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Medan, Nopember 2021

Kepala PKBM Bina Anak Nusantara

Pendidikan Kesetaraan SD, SMP, SMA (IPS &IPA) KF, PAUD, TBM &
Lifeskill
Email: pkbmbinusmedan1@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor: 054 /PKBM Binus/XI/2021
Nama : SUCI RAHMADANI DAMANIK

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 16 September 2007
Kelas : IX (Sembilan)
Alamat : Jl. Perkutut V No. 274 Kec. Percut Sei Tuan
Nama : DEWI HANDAYANI

Bahwa yang bersangkutan Diterima sebagai Peserta Didik Paket B Kelas IX (Sembilan) di Pusat
Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Bina Anak Nusantara, Jalan TB. Simatupang/ Swadaya No. 26
Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal.


SURAT PENUGASAN
Nomor :085/PKBM-Binus/V/2022
Dasar : Surat dari Dinas Pendidikan Kota Medan, Nomor: 420/4782 PNF/IV/2022, ”Undangan
Pelatihan Tata kelola dana Bantuan BOP
Kesetaraan Tahun 2022 ”.
Dari : Pengelola PKBM BINA ANAK NUSANTARA
Kepada : Operator PKBM Bina Anak Nusantara
No Nama Jabatan Asal Lembaga Ket
1 EVI TRISMA HASIBUAN, S. Ag Kepala/Pengelola PKBM Bina Anak

Nusantara
2 IDHAM, S. Sos Operator PKBM Bina Anak
Nusantara
Menugaskan saudara yang namanya tercantum di atas untuk mengikuti kegiatan “Pelatihan Tata kelola
dana Bantuan BOP Kesetaraan Tahun 2022”.
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu s.d Jumat

Tanggal : 18 s.d 20 Mei 2022
Waktu : 08.00 s.d 16.50 WIB
Tempat : Griya Hotel Medan
Jl. T. Amir Hamzah No. 38-44 Kel. Helvetia Timur
Kec. Medan Timur Kota Medan
Demikian surat Perintah Tugas ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Medan, Mei 2022

Pengelola PKBM
Bina Anak Nusantara
Nomor : 082/PKBM-BINUS/IV/2022 Kepada yth.

Sifat : Biasa Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Kota Medan
Perihal : Pelaksanaan Ujian Pendidikan di –
Kesetaraan Paket A Medan
TP. 2021/2022
1. Berdasarkan Surat Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Pendidikan Dasar, dan Pendidikan
Menengah. Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus Nomor :
0109/C6/PM.00.01/2022 tanggal 21 Januari 2022 Perihal Prosedur Operasional Standar
Ujian Pendidikan Kesetaraan Tingkat Stuan Pendidikan (POS UPK) Tahun Pelajaran
2021/2022 dan Surat Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan Nomor : 420/DISDIK/0330
tanggal 14 Februari 2022 hal Pelaksanaan Ujian Pendidikan.
2. Dengan ini kami sampaikan kepada bapak :
a. Pelaksanaan Ujian berlokasi :
 PKBM Bina Anak Nusantara dan
 LPKA Kelas I Medan
b. Jumlah Peserta UPK Paket A
 PKBM Bina Anak Nusantara, Laki-laki: 6 orang Perempuan : 7 orang
 LPKA Kelas I Medan, Laki-laki : 7 orang
c. Moda Pelaksanaan Ujian :
 PKBM Bina Anak Nusantara
Tatap Muka : 13 orang
d. Pelaksanaan UPK : Penyelenggara/ Bergabung (*coret yang tidak perlu)
3. Terlampir kami sampaikan
a. Fotocopy akreditasi/ Surat Keterangan sedang mengurus akreditasi
b. Surat Pernyataan dari lembaga penyelenggara (untuk lembaga yang bergabung)
c. Berkas peserta didik yang mengikuti UPK.
4. Demikian kami sampaikan, atas perhatinya diucapkan terimakasih.
Pengelola
Nomor : 076/PKBM-Binus/IV/2022 Medan, 19 April 2022

Lampiran : -
Hal : Penginputan Data Siswa yang belum Lengkap
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
Di
Medan
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan, nomor :420/DISDIK/1954
tanggal 14 April 2022, Hal Menginput Data Siswa yang belum lengkap. Bersama ini Kami dari
PKBM Bina Anak Nusantara menyampaikan bahwa pada PKBM Bina Anak Nusantara
menunjukkan data Dapodik pertanggal cut off 31 Maret 2021, ada yang belum lengkap maka
kami laporkan sebagai berikut:
1. Setelah Operator Dapodik PKBM Bina Anak Nusantara menginput data siswa yang belum
lengkap, maka telah dilakukan perbaikan
2. Data yang sudah diperbaiki turut kami lampirkan bersama dengan surat ini.
Demikian hal ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terlebih dahulu kami ucapkan
terima kasih
PKBM Bina Anaka Nusantara

Pengelola
DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) SUSULAN MODA LURING
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NAMA SATUAN PENDIDIKAN : PKBM BINA ANAK NUSANTARA

JENJANG PENDIDIKAN : PAKET C
KECAMATAN : MEDAN SUNGGAL
TEMPAT UJIAN : PKBM BINA ANAK NUSANTARA
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI, TANGGAL : ………………………………………………
N NO. UJIAN NAMA PESERTA TANDA TANGAN

O
1 007/UPKC-BINUS/2022 ASWINDARI
2 018/UPKC-BINUS/2022 HENDRA GUNAWAN
3
024/UPKC-BINUS/2022 M. JULFAN NASUTION
4
029/UPKC-BINUS/2022 MARTIN FEDERICO
5
034/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ARIF FAUZAL NASUTION
6
045/UPKC-BINUS/2022 RIAN FEBRIANSYAH
7
053/UPKC-BINUS/2022 SYAHRI ROMADHON
8
054/UPKC-BINUS/2022 SYAHRUL AKBAR
9
057/UPKC-BINUS/2022 ZOYA PUTRI SYAHREZI
10
072/UPKC-BINUS/2022 EVAN KURNIAWAN
11
060/UPKC-BINUS/2022 PRIMUS WARUWU
12
062/UPKC-BINUS/2022 RISA RASITA KETAREN
Keterangan: Dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing 1 (satu) untuk arsip dan

1 untuk Dinas Pendidikan Kota Medan
Jumlah Peserta Terdaftar : ……….. orang

Jumlah Peserta Tidak Hadir : ……….. orang
Jumlah Peserta Hadir : ……….. orang
Pengawas I Pengawas II
………………………. ………………………….

Email: pkbmbbinus@gmail.com

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) MODA LURING

JENJANG PENDIDIKAN : PAKET A
TEMPAT UJIAN : LPKA MEDAN
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI, TANGGAL : ………………………………………………

O
1 002/UPK.A-BINUS/2022 RISKI ANDRIANTA
2 005/UPK.A-BINUS/2022 DANU SETIAWAN
3 006/UPK.A-BINUS/2022
FARHAN ANGGARA
4 007/UPK.A-BINUS/2022 FUAD HASAN
EDIANSYAH
6 011/UPK.A-BINUS/2022 GUNAWAN
7 012/UPK.A-BINUS/2022 RIKI ANDIKA


………………………. ………………………….

DAFTAR NAMA PESERTA

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK) PAKET B MODA LURING
N NO. UJIAN NISN NAMA PESERTA

O
‌0104171759
AHMAD ALFANSYAH LUBIS
2 003/UPK.A-BINUS/2022 ‌3081081792 RONAN OZORA YAU
3 004/UPK.A-BINUS/2022 ‌0052856862 IMELLIA
4 008/UPK.A-BINUS/2022 ‌3950286615 ROHANI HAREFA
5 009/UPK.A-BINUS/2022 ‌0105127724 DINAR MARWAH KHANSA
6 013/UPK.A-BINUS/2022 ‌3950286615 PUJA HASBILLAH NUGRAHA
7 014/UPK.A-BINUS/2022 ‌0105127724 TEGAR SYAHPUTRA
8 015/UPK.A-BINUS/2022 ‌3950286615 SYAQILA FATILAYA
9 016/UPK.B-BINUS/2022 ‌0105127724 ABDILAH
10 017/UPK.B-BINUS/2022
‌3950286615 MUHAMMAD SIDIK
11 018/UPK.A-BINUS/2022
‌0105127724 INTAN ZEBUA
12 019/UPK.B-BINUS/2022
‌3950286615 JUWITA PRATIWI ZEBUA
13 020/UPK.B-BINUS/2022
‌0105127724 NURUL AISYAH ZEBUA


………………………. ………………………….

DAFTAR NAMA PESERTA

PESERTA ANAK DIDIK LPKA MEDAN
N NO. UJIAN NISN NAMA PESERTA

O
1 010/UPK.B-BINUS/2022 0035955212 DEDI WARDANA TARIGAN
2 013/UPK.B-BINUS/2022 0056128508 EKA BRENA GINTING
3 020/UPK.B-BINUS/2022
3049545442 M. ISMAIL SIREGAR
4 034/UPK.B-BINUS/2022 0032166429 RIFALQI BADIAS SANI
0037777385 RIZKY ANGGA ZULFANDI
6 055/UPK.B-BINUS/2022 0030199866 MHD. SYAHPUTRA SIANIPAR
7 056/UPK.B-BINUS/2022 0053629449 MANDA SYAHPUTRA MANURUNG
3049784899 RIJOI
9 058/UPK.B-BINUS/2022 0025843889 M. RIDHO
10 062/UPK.B-BINUS/2022 0045980367 RENDI APRILIANSYAH
11 065/UPK.B-BINUS/2022 0032482996 DIO ANDIKA
Medan, April 2022

PKBM Bina Anak Nusantara Medan

Pengelola
RUANG II RUANG III

MUHAMMAD HAFIZ, S.P/ AFRAH DILLA /
NURSAM BARDANSYAH, S.Pd
MELATI/ MUHAMMAD HAFIZ, S.P/
AFRAH DILLA, S.Sos BARDANSYAH, S.Pd
NURSAM / IDHAM, S. Sos/

MUHAMMAD HAFIZ, S.P MELATI

DAFTAR NAMA PENGAWAS

HARI ,
NO RUANG III
TANGGAL
SENIN,
1 AFRAH DILLA /BARDANSYAH, S.Pd
18 APRIL 2022
SELASA,
2 MUHAMMAD HAFIZ, S.P/BARDANSYAH, S.Pd
19 APRIL 2022
RABU,
3 IDHAM, S. Sos/MELATI
20 APRIL 2022
Medan, April 2022

PKBM Bina Anak Nusantara Medan

Pengelola

BERITA ACARA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A
MODA TATAP MUKA (LURING)
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022
Pada hari ini ................. tanggal ........................... bulan...........................tahun dua ribu dua puluh
Dua.
Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket ................ Moda Tatap Muka dari
pukul ............................ wib sampai dengan pukul ................... wib
1. Pada Satuan Pendidikan : ...........................................................
2. Alamat Pelaksanaan UPK : ...........................................................
3. Ruang : ...........................................................
4. Jumlah Peserta Terdaftar : ...........................................................
5. Jumlah Peserta yang tidak hadir : ...........................................................
6. Jumlah Peserta yang hadir : ...........................................................
7. Mata Pelajaran : ...........................................................
Pelaksanaan UPK Moda Tatap Muka sudah sesuai Protokol Kesehatan. Berita Acara
dibuat dengan sesungguhnya
Yang Membuat Berita Acara
1. Tanda Tangan .................................... 1. Tanda Tangan ......................................
2. Nama .............................................. 2. Nama ........................................
Keterangan
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
BERITA ACARA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A
MODA TATAP MUKA
Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan.................tahun dua ribu dua
puluh dua
a. Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket ...........dari pukul ............... wib sampai
dengan pukul..............................................wib
Pada satuan Pendidikan : ...........................................................
Ruang : ...........................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ...........................................................
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ...........................................................
Jumlah Peserta yang hadir : ...........................................................
b. Telah dibuka sampul Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket .................. Untuk mata
pelajaran ...................................................................*) di Ruang Ujian Satuan Pendidikan
nonformal dengan disaksikan oleh para peserta , yang berisi lembar Soal
sebanyak......................................Eksemplar
Lembar Blanko Berita Acara Sebanyak .............................. Eksemplar dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ............................. Eksemplar sebelum dibuka sampul Ujian Pendidikan
Kesetaraan tersebut dalam keadaan baik.
Catatan selama pelaksanaan ujian **)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya
1. Tanda Tangan ................................... 1. Tanda Tangan ................................

2. Nama .......................................... 2. Nama ............................................
3. NIP .............................................3. NIP ............................................
Keterangan
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut
1) Ketidak sesuaian perangkat soal
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain
BERITA ACARA
UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET B
MODA DARING
Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan.................tahun dua ribu dua puluh
dua
Telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan Paket ................ Moda Daring dari
pukul ............... wib sampai dengan pukul.............. wib
1. Pada satuan Pendidikan : ...........................................................

2. Jumlah Peserta Terdaftar : ...........................................................
3. Jumlah Peserta yang tidak hadir : ...........................................................
4. Jumlah Peserta yang hadir : ...........................................................
5. Mata Pelajaran : ...........................................................
Berita Acara dibuat dengan sesungguhnya
Operator
1. Tanda Tangan ............................................
2. Nama ..............................................
Keterangan


RUANG : I (Satu)
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI/ TANGGAL :
TANDA
N NO. UJIAN NAMA PESERTA
TANGAN
O
1 001/UPKC-BINUS/2022 ABDUL FATTAH
2 002/UPKC-BINUS/2022 Ade Annasya Rezi
3 003/UPKC-BINUS/2022 ALI SANGKUT HARAHAP
4 004/UPKC-BINUS/2022 AMANDA EARLY
5 005/UPKC-BINUS/2022 ANDRESTA RUTH WINARTY MENDROFA
6 006/UPKC-BINUS/2022 ARDIANSYAH SEMBIRING
7 007/UPKC-BINUS/2022 ASWINDARI
8 008/UPKC-BINUS/2022 DEDE IVANSYA RIANTA
9 009/UPKC-BINUS/2022 DEDI SUTRIONO
10 010/UPKC-BINUS/2022 DIMAS RIO PAMBUDI
11 011/UPKC-BINUS/2022 DINNA OLIVIA HRP
12 012/UPKC-BINUS/2022 DION BRESCO SIREGAR
13 013/UPKC-BINUS/2022 Eci Nerauli Simanjuntak
14 014/UPKC-BINUS/2022 EGIDIA TARIGAN
15 015/UPKC-BINUS/2022 FEBRI VALENTINO SITANGGANG
16 016/UPKC-BINUS/2022 FIQI FAHLEVI
17 017/UPKC-BINUS/2022 GUNAWAN
18 018/UPKC-BINUS/2022 HENDRA GUNAWAN
19 019/UPKC-BINUS/2022 IBRAHIM HARAHAP
20 020/UPKC-BINUS/2022 INDRA PUSPADI KETAREN
………………………. ………………………….


TEMPAT UJIAN : LPKA KELAS 1 MEDAN
RUANG : I
MATA PELAJARAN : ………………………………………………

O
1
1 015/UPK.C-BINUS/2022 FEBRI VALENTINO SITANGGANG
2 026/UPK.C-BINUS/2022 M. RIZKY 2
3 052/UPK.C-BINUS/2022 SULAIMAN 3


………………………. ………………………….


RUANG : II (Dua )
MATA PELAJARAN : ………………………………………………

O
1 021/UPKC-BINUS/2022 IRFAN
2 022/UPKC-BINUS/2022 JEFRI HANDI HALIM
3 023/UPKC-BINUS/2022 LELAWATI
4 024/UPKC-BINUS/2022 M. JULFAN NASUTION
5 025/UPKC-BINUS/2022 M. RIDHOTULAH RIZKI NAFIS
6 027/UPKC-BINUS/2022 M. SABAR
7 028/UPKC-BINUS/2022 MARTEN TRI PUTRA PURBA
8 029/UPKC-BINUS/2022 MARTIN FEDERICO
9 030/UPKC-BINUS/2022 MICKY RAMA ANDIKA
10 031/UPKC-BINUS/2022 MIMA ARMENI RESPITA SARI
11 032/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ANDI EFENDY
12 033/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ARIF
13 034/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ARIF FAUZAL NASUTION
14 035/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ARYAZKI MAYZA
15 036/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD ROZZY
16 037/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMAD RASYID AL MANDILY
17 038/UPKC-BINUS/2022 MUHAMMADI
18 039/UPKC-BINUS/2022 NAZLA SABILA FARADINA
19 040/UPKC-BINUS/2022 NURHIDAYA TULLAH
20 041/UPKC-BINUS/2022 PUTRI KHAIRANI

O
21 042/UPKC-BINUS/2022 RAHMAD SYIFA HIBBAN
22 043/UPKC-BINUS/2022 RAMADANSAH SAING
23 044/UPKC-BINUS/2022 RENDI ADITIYA
24 045/UPKC-BINUS/2022 RIAN FEBRIANSYAH
25 046/UPKC-BINUS/2022 RISKY AULIA


………………………. ………………………….


JENJANG PENDIDIKAN : PAKET B
RUANG : I (SATU)
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI, TANGGAL : ………………………………………………

O
1 001/UPK.B-BINUS/2022 ABED NEGO PURBA
2 002/UPK.B-BINUS/2022 AKBAR KURNIAWAN
ALFIANUS
4 004/UPK.B-BINUS/2022 ANDRYAN FRANSISCO
ARIQ ARKANA
6 006/UPK.B-BINUS/2022 ARYA PUTRA DINATA
7 007/UPK.B-BINUS/2022 ASNIZAR
CHELSYA RAHMAWATI
9 009/UPK.B-BINUS/2022 CHRISTINE TANJAYA
10 011/UPK.B-BINUS/2022 DIMAS AGUNG FHATAHILLAH
11 012/UPK.B-BINUS/2022 DIMAS SYAHPUTRA LUBIS
12 014/UPKB-BINUS/2022 Fabio Luis


………………………. ………………………….
DAFTAR NAMA PESERTA

UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)
RUANG : I (SATU)
NO. UJIAN NAMA PESERTA
NO
1 001/UPK.B-BINUS/2022 ABED NEGO PURBA
2 002/UPK.B-BINUS/2022 AKBAR KURNIAWAN
3 003/UPK.B-BINUS/2022 ALFIANUS
4 004/UPK.B-BINUS/2022 ANDRYAN FRANSISCO
5 005/UPK.B-BINUS/2022 ARIQ ARKANA
6 006/UPK.B-BINUS/2022 ARYA PUTRA DINATA
7 007/UPK.B-BINUS/2022 ASNIZAR
8 008/UPK.B-BINUS/2022 CHELSYA RAHMAWATI
9 009/UPK.B-BINUS/2022 CHRISTINE TANJAYA
10 011/UPK.B-BINUS/2022 DIMAS AGUNG FHATAHILLAH
11 012/UPK.B-BINUS/2022 DIMAS SYAHPUTRA LUBIS
12 014/UPKB-BINUS/2022 Fabio Luis
Medan, April 2022

PENANGGUNG JAWAB
EVI TRISMA HASIBUAN, S. Ag



RUANG : II (DUA)
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI, TANGGAL : ………………………………………………

O
1 015/UPKB-BINUS/2022 FIRMAN AFRIANSYAH 1
2 016/UPKB-BINUS/2022 INTAN NAFISYA AZZAHRA 2
3 017/UPKB-BINUS/2022 JAMALUDDIN SIMBOLON 3
4 018/UPKB-BINUS/2022 JAYA PRAYOGA 4
5 019/UPKB-BINUS/2022 KANNAN 5
6 021/UPKB-BINUS/2022 DICKY RIALDI PRANATA 6
7 022/UPKB-BINUS/2022 M. MALIK IBRAHIM 7
8 023/UPKB-BINUS/2022 M. SABIL MAULIA 8
9 024/UPKB-BINUS/2022 MHM. AFRIZA FINANDA 9
10 025/UPKB-BINUS/2022 NAFASYA PUTRI JASMINE 10

11 026/UPKB-BINUS/2022 NANA NOVITA SARI 11
12 027/UPKB-BINUS/2022 NURZAIAH 12
13 13
028/UPKB-BINUS/2022 PARHAN
14 14
029/UPKB-BINUS/2022 PUPUT RANJANI S PANDA
15 15
030/UPKB-BINUS/2022 RANDI HASAN NASUTION
16 16
031/UPKB-BINUS/2022 RAYMOND ALEXANDER
17 17
032/UPKB-BINUS/2022 RAYYAN AL FAHREZI
18 18
033/UPKB-BINUS/2022 RIDWAN BARKAWI LUBIS

………………………. ………………………….

DAFTAR NAMA PESERTA UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET B
RUANG : II (DUA)
NO
1 015/UPKB-BINUS/2022 FIRMAN AFRIANSYAH
2 016/UPKB-BINUS/2022 INTAN NAFISYA AZZAHRA
3 017/UPKB-BINUS/2022 JAMALUDDIN SIMBOLON
4 018/UPKB-BINUS/2022 JAYA PRAYOGA
5 019/UPKB-BINUS/2022 KANNAN
6 021/UPKB-BINUS/2022 DICKY RIALDI PRANATA
7 022/UPKB-BINUS/2022 M. MALIK IBRAHIM
8 023/UPKB-BINUS/2022 M. SABIL MAULIA
9 024/UPKB-BINUS/2022 MHM. AFRIZA FINANDA
10 025/UPKB-BINUS/2022 NAFASYA PUTRI JASMINE
11 026/UPKB-BINUS/2022 NANA NOVITA SARI
12 027/UPKB-BINUS/2022 NURZAIAH
13 028/UPKB-BINUS/2022 PARHAN
14 029/UPKB-BINUS/2022 PUPUT RANJANI S PANDA
15 030/UPKB-BINUS/2022 RANDI HASAN NASUTION
16 031/UPKB-BINUS/2022 RAYMOND ALEXANDER
17 032/UPKB-BINUS/2022 RAYYAN AL FAHREZI
18 033/UPKB-BINUS/2022 RIDWAN BARKAWI LUBIS
Medan, April 2022

PENANGGUNG JAWAB

DAFTAR NAMA PESERTA UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET B
RUANG : III (TIGA)

NO
1 037/UPKB-BINUS/2022 SALSABILA PERANGIN-ANGIN
2 038/UPKB-BINUS/2022 SANDIKA ALDIRO
3 039/UPKB-BINUS/2022 SATIA RAJA RITONGA
4 040/UPKB-BINUS/2022 SITI HAJAR AZZAHRO SIHOTANG
5 041/UPKB-BINUS/2022 SUCI RAHMADANI DAMANIK
6 042/UPKB-BINUS/2022 SYAUFA YURA
7 043/UPKB-BINUS/2022 TAUFIQUL HAFIZ
8 044/UPKB-BINUS/2022 TEGAR ANDREANSYAH
9 045/UPKB-BINUS/2022 TEGAR WAHYU SYAHPUTRA
10 046/UPKB-BINUS/2022 Ubaidillah
11 047/UPKB-BINUS/2022 VALENTIN SABARITA BR GINTING
12 048/UPKB-BINUS/2022 YOGA BOMANTARA
13 049/UPKB-BINUS/2022 YOHANA BR. SIAHAAN
14 050/UPKB-BINUS/2022 ZEN ZUBAIDI
15 051/UPKB-BINUS/2022 MARVIN
16 035/UPKB-BINUS/2022 RIZKI AKBAR
Medan, April 2022

PENANGGUNG JAWAB



RUANG : III (TIGA)
MATA PELAJARAN : ………………………………………………
HARI, TANGGAL : ………………………………………………

O
1 037/UPKB-BINUS/2022 SALSABILA PERANGIN-ANGIN 1
2 038/UPKB-BINUS/2022 SANDIKA ALDIRO 2
3 039/UPKB-BINUS/2022 SATIA RAJA RITONGA 3
4 040/UPKB-BINUS/2022 SITI HAJAR AZZAHRO SIHOTANG 4
5 041/UPKB-BINUS/2022 SUCI RAHMADANI DAMANIK 5
6 042/UPKB-BINUS/2022 SYAUFA YURA 6
7 043/UPKB-BINUS/2022 TAUFIQUL HAFIZ 7
8 044/UPKB-BINUS/2022 TEGAR ANDREANSYAH 8
9 9
045/UPKB-BINUS/2022 TEGAR WAHYU SYAHPUTRA
10 046/UPKB-BINUS/2022 Ubaidillah 10
VALENTIN SABARITA BR
11 11
047/UPKB-BINUS/2022 GINTING
12 048/UPKB-BINUS/2022 YOGA BOMANTARA 12
13 13
049/UPKB-BINUS/2022 YOHANA BR. SIAHAAN
14 14
050/UPKB-BINUS/2022 ZEN ZUBAIDI
15 15
051/UPKB-BINUS/2022 MARVIN
16 035/UPKB-BINUS/2022 RIZKI AKBAR 16

………………………. ………………………….
Medan, April 2022

Nomor : 082/PKBM-BINUS/IV/2022 Kepada yth.
Sifat : Biasa Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Kota Medan
Perihal : Pelaksanaan Ujian Pendidikan di –
Kesetaraan Paket A Medan
TP. 2021/2022
5. Berdasarkan Surat Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Pendidikan Dasar, dan Pendidikan
Menengah. Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus Nomor :
0109/C6/PM.00.01/2022 tanggal 21 Januari 2022 Perihal Prosedur Operasional
Standar Ujian Pendidikan Kesetaraan Tingkat Stuan Pendidikan (POS UPK) Tahun
Pelajaran 2021/2022 dan Surat Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan Nomor :
420/DISDIK/0330 tanggal 14 Februari 2022 hal Pelaksanaan Ujian Pendidikan.
6. Dengan ini kami sampaikan kepada bapak :
a. Pelaksanaan Ujian berlokasi :
 PKBM Bina Anak Nusantara dan
b. Jumlah Peserta UPK Paket A
 PKBM Bina Anak Nusantara, Laki-laki: 6 orang Perempuan : 7 orang
 LPKA Kelas I Medan, Laki-laki : 7 orang
c. Moda Pelaksanaan Ujian :
 PKBM Bina Anak Nusantara
d. Pelaksanaan UPK : Penyelenggara/ Bergabung (*coret yang tidak perlu)
7. Terlampir kami sampaikan
a. Fotocopy akreditasi/ Surat Keterangan sedang mengurus akreditasi
b. Surat Pernyataan dari lembaga penyelenggara (untuk lembaga yang
bergabung)
c. Berkas peserta didik yang mengikuti UPK.
8. Demikian kami sampaikan, atas perhatinya diucapkan terimakasih.
Pengelola

Medan, Maret 2022

Nomor : 082/PKBM-BINUS/III/2022 Kepada yth.
Lampiran : Pengelola PKBM At-Tin
Perihal : Balasan Kesediaan Bergabung
UPK TP. 2021/2022 di –
Medan
Sehubungan dengan surat yang kami terima dari PKBM At-Tin dengan nomor:…../PKBM-
ATTIN/III/2022 tentang permohonan untuk ikut bergabung dalam pelaksanaan Ujian Pendidikan
kesetaraan (UPK) Paket C dan B tahun 2021/2022.
Maka kami dari PKBM Bina Anak Nusantara bersedia / menerima bergabung dengan PKBM
ATTIN dalam pelaksanaan UPK paket C dan B TP. 2021/2022 ini.
Demikian balasan surat ini disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

Pengelola
Cc. Pertinggal
JADWAL PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET C TAHUN 2021/2022
PROGRAM/
NO JADWAL UPK KETERANGAN
JENJANG
28 - 31 MARET 2022 UJIAN UTAMA
7 - 9 APRIL 2022 UJIAN SUSULAN
1 PAKET C
11 - 14 APRIL 2022 KOREKSI HASIL UJIAN
PENGUMUMAN HASIL
15 MEI 2022
UJIAN
ROSTER UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET C TAHUN 2021/2022
Medan, Maret 2022


JADWAL PELAKSANAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET B TAHUN 2021/2022
NO PROGRAM/ JENJANG JADWAL UPK KETERANGAN

18 - 20 APRIL
UJIAN UTAMA
2022
25 - 27 APRIL
UJIAN SUSULAN
2022
2 PAKET B
28 - 30 APRIL
KOREKSI HASIL UJIAN
2022
PENGUMUMAN HASIL
15 JUNI 2022
UJIAN
ROSTER UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN (UPK)

PAKET B TAHUN 2021/2022
PRO
HARI/ TGL WAKTU MAPEL
G
PEND. AGAMA
07.30-09.30 WIB
SENIN, B. INDONESIA
09.45-11.45 WIB
18 APRIL 2022
IPA
13.00-15.00 WIB
MATEMATIKA
B 07.30-09.30 WIB
SELASA,
19 APRIL 2022 PKN
09.45-11.45 WIB
B. INGGRIS
07.30-09.30 WIB
RABU,
20 APRIL 2022 IPS
09.45-11.45 WIB
Medan, April 2022


Medan, 15 Februari 2022
Nomor : 078/PKBM-BINUS/II/2022
Lamp : -
Hal : Perubahan Sistem Dapodik
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Orang Tua Murid
DIVA ELVIRA DAYAXSJAH
Di Tempat
Sehubungan dengan dilakukan verifikasi data Pokok Peserta Didik (DAPODIK) tahun 2021-2022
serta telah dilakukan penjadwalan pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan (UPK) yang
dilaksanakan pada 28 – 31 Maret 2022, maka nama nama anak peserta didik dari PKBM Bina Anak
Nusantara yang akan mengikuti ujian jurusan IPA tidak dapat dilaksanakan mengingat sistem
aplikasi Dapodik memasukan dengan rombongan belajar minimal 10 orang peserta ujian. Sehingga
jurusan IPA dari PKBM Bina Anak Nusantara secara sistem mengikut kepada rombongan belajar
jurusan IPS,
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.
Hormat kami
PKBM Binus Medan
Evi Trisma Hasibuan, S.Ag

Ketua Pengelola
Medan, 15 Februari 2022
Nomor : /PKBM-BINUS/II/2022
Lamp : -
Hal : Kesalahan Pemilahan Jurusan IPA menjadi Jurusan IPS
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Orang Tua Murid dari:
STANLEY LOUIS
Di Tempat
Sehubungan dengan dilakukan verifikasi data Pokok Peserta Didik (DAPODIK) tahun 2021-
2022 serta telah dilakukan penjadwalan pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan (UPK) yang
dilaksanakan pada 28 – 31 Maret 2022, kami dari PKBM Bina Anak Nusantara memohon maaf
kepada peserta didik serta orang tua bahwa adanya kesalahan input Jurusan pada peserta didik
yang seharusnya Jurusan IPA .
Adapun kesalahan tersebut yaitu pemilahan Jurusan IPA menjadi jurusan IPS dikarenakan
kesalahan/ kelalaian Operator sekolah PKBM Bina Anak Nusantara. Untuk itu kami berharap
sekiranya peserta didik masih menginginkan tahun 2022 ini menamatkan pendidikan kesetaraan
Paket C, maka anak / peserta didik dapat mengambil Jurusan IPS.
Demikian surat ini kami sampaikan mohon maaf yang sebesar-besarnya, atas kerendahan hati
Bapak/ ibu kami ucapkan terima kasih.Hormat kami

Pengelola

Nama-nama peserta didik yang salah input Jurusan
No Nama
1 Gilbert Cuanardy
2 Stanley Louis
3 Musa Alghifari Santoso
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN PEMERINTAH
PENGUATAN TBM TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : PKBM/ TBM Bina Anak Nusantara
2. Nama Ketua : Evi Trisma Hasibuan, S. Ag
3. Alamat Lembaga : Jl. TB. Simatupang/ Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal
4. Nama Bantuan : Penguatan TBM
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 1863/KU.01.04/2021 dan Perjanjian Kerjasama Nomor

32/1863/C6.FK.PTBM/2021 telah menerima bantuan Penguatan TBM dengan nilai nominal sebesar
Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah).
Sehubungandengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan pemerintah sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (nol)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Penguatan TBM berdasarkan Perjanjian
Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan sebesar Rp 20.000.000,- (Dua puluh juta
rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Kampung Literasi
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut pergantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban bantuan penyelenggaraan ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Medan, Desember 2021

Pimpinan/ Ketua Lembaga
Nomor : / PKBM-Binus/XI/2021 Medan, 18 November

2021
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Bantuan Penambahan Ruang Kelas Paket A, B dan C tahun 2021
Kepada Yth :
Bapak Direksi PTPN III
Di tempat
Dengan hormat
Berdasarkan surat PT PERKEBUNAN NUSANTARA III (PERSERO), tentang Undangan
Penyaluran Bantuan Program Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (TJSL) PTPN III tahun 2021
sekaligus penandatangan MoU dengan PKBM Bina Anak Nusantara. Maka telah kami terima dana
bantuan program TJSL dari PTPN III sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) pada
tanggal 7 September 2021 melalui Bank BRI atas nama PKBM Bina Anak Nusantara nomor rekening
3345 01 030367 53 0.
Maka dari itu dana bantuan program (TJSL) PTPN III tahun 2021 telah Habis digunakan sesuai
peruntukan yaitu Penambahan Ruang Kelas Paket A dan B pendidikan Kesetaraan PKBM Bina Anak
Nusantara.
Adapun pemanfaatan dan rincian penggunaan dana Bantuan TJSL PTPN III oleh PKBM Bina Anak
Nusantara Terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Hormat kami
PKBMBina Anak Nusantara
Evi Trisma hasibuan, S,Ag

Ketua

Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Swt yang telah memberi nikmat kesehatan dan
keberkahan hingga saat ini terselesaikannya pemanfaatan dana bantuan program Tanggung Jawab
Social Perusahaan (TJSL) PTPN III tahun 2021.
Turut kami ucapakan terimakasih kepada Senior Executive Vice President PT Perkebunan
Nusantara III Persero serta jajarannya yang telah memberikan bantuan program TJSL tahun 2021
kepada PKBM Bina Anak Nusantara.
Adapun bantuan tersebut sangat bermanfaat dalam kelangsungan pendidikan bagi anak anak putus
sekolah yang dapat melanjutkan Pendidikan Kesetaraan Paket A, B dan C, sehingga bantuan
tersebut menambah ruang kelas di PKBM Bina Anak Nusantara.


Ketua
SURAT KETERANGAN
Nama : WURDATUL HUSNAA

Kelas : V (Lima)
Alamat : Jl. P. Baris Gg. Bersama No. 117 S Kel. Lalang Kec. Medan
Sunggal
Nama : ANDRY ARYADI

Bahwa yang bersangkutan Diterima sebagai Peserta Didik Paket A Kelas V (Lima) di Pusat
Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Bina Anak Nusantara, Jalan TB. Simatupang/ Swadaya
No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal.


Lifeskill
Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Lk. VI Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal Telp
085297214411
SURAT KETERANGAN
Nama : SUCI RAHMADANI DAMANIK

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 16 September 2007
Alamat : Jl. Perkutut V No. 274 Kec. Percut Sei Tuan
Nama : DEWI HANDAYANI

Bahwa yang bersangkutan Diterima sebagai Peserta Didik Paket B Kelas IX (Sembilan) di
Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Bina Anak Nusantara, Jalan TB. Simatupang/
Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal.


Lifeskill
Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Lk. VI Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal Telp
085297214411
SURAT KETERANGAN
Nomor: 055/PKBM Binus/XI/2021
Nama : NANA NOVITA SARI

Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar, 28 September 2006
Alamat : Pondok, Karanganyar
Nama : SURANI
Bahwa yang bersangkutan Diterima sebagai Peserta Didik Paket B Kelas IX (Sembilan) di
Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Bina Anak Nusantara, Jalan TB. Simatupang/
Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal.

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 052/PKBM-Binus/X/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Jabatan : Pengelola PKBM
Unit kerja : PKBM Bina Anak Nusantara
Alamat : Jl. TB. Simatupang / Swadaya No. 26 Kel. Lalang Kec. Medan Sunggal
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia melaksanakan pengimbasan ke satuan pendidikan lainnya
sebagai tindaklanjut kegiatan bimbingan teknis fasilitasi pemenuhan SNP PAUD atau Program
Kesetaraan yang telah saya ikuti pada bulan Agustus s.d September 2021 yang diselenggarakan
oleh BP-PAUD dan Dikmas Provinsi Sumatera Utara. Pengimbasan harus telah selesai
dilaksanakan paling lama tanggal 15 November 2021 dan didukung dengan bukti administrasi
seperti data sasaran, jadwal pengimbasan, dan foto-foto kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan Oktober 2021

Kops Surat PKBM Binus Ya....

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kops Surat PKBM Binus Ya....

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM BINA ANAK NUSANTARA

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama : M. RIDHOTULLAH RIZKI NAFIS

Medan, 23 Agustus 2022

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama : TRI YUDHA DARMAWAN

Medan, 23 Agustus 2022

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

No Nama Jabatan Jabatan Ket

1 EVI TRISMA HASIBUAN, S. Ag Tutor Tutor Paket A

2 Sri Lenny Tutor Tutor Paket B

3 Melati Tutor Tutor Paket B

4 Afrah Dilla Suhairi, S. Sos Tutor Tutor Paket C

5 Idham, S. Sos Tutor Tutor Paket C

Hari : Selasa sd Kamis

Medan, Juli 2022

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Yang bertanda tangan dibawah ini:

3. Melakukan pengurusan Analisis Dampak Lingkungan (Andalalin) ke Perangkat Daerah

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Nama : REVAND ARDIANSYA

Nama : ANDRY ARYADI

Medan, Nopember 2021

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

Nama : SUCI RAHMADANI DAMANIK

Nama : DEWI HANDAYANI

Medan, Nopember 2021

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

No Nama Jabatan Asal Lembaga Ket

1 EVI TRISMA HASIBUAN, S. Ag Kepala/Pengelola PKBM Bina Anak

Hari : Rabu s.d Jumat

Medan, Mei 2022

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Nomor : 082/PKBM-BINUS/IV/2022 Kepada yth.

1. Berdasarkan Surat Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

PKBM Bina Anak Nusantara

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

Nomor : 076/PKBM-Binus/IV/2022 Medan, 19 April 2022

PKBM Bina Anaka Nusantara

Evi Trisma Hasibuan, S. Ag

DAFTAR HADIR PESERTA

NAMA SATUAN PENDIDIKAN : PKBM BINA ANAK NUSANTARA

N NO. UJIAN NAMA PESERTA TANDA TANGAN

Keterangan: Dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing 1 (satu) untuk arsip dan

Jumlah Peserta Terdaftar : ……….. orang

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

DAFTAR HADIR PESERTA

NAMA SATUAN PENDIDIKAN : PKBM BINA ANAK NUSANTARA

N NO. UJIAN NAMA PESERTA TANDA TANGAN

Keterangan: Dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing 1 (satu) untuk arsip dan

Jumlah Peserta Terdaftar : ……….. orang

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

DAFTAR NAMA PESERTA

N NO. UJIAN NISN NAMA PESERTA

Keterangan: Dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing 1 (satu) untuk arsip dan

Jumlah Peserta Terdaftar : ……….. orang

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

DAFTAR NAMA PESERTA

N NO. UJIAN NISN NAMA PESERTA

Medan, April 2022