SANGGA KERJA LINTAS SEROJA 2020

PANGKALAN SMA NEGERI 13 JAKARTA

GUGUS DEPAN 03.539-03.540
Sekretariat : Jl. Seroja no. 1 Kec. Koja Jakarta Utara, 14230. Telp: 021-4303676

———————————————————————————————————
SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama lengkap : ZAKIA RAHMANI
tempat, tanggal lahir : 10 Februari 2009
asal sekolah : SMP TRIWIBAWA
nomor gugus depan : 05.120
nomor handphone : 081283089672
email : zaskiarahmani29@gmail.com
alamat sekolah : Jl. Pademangan VI No.79, RT.4/RW.10, Pademangan
Tim., Kec. Pademangan, Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14410
bertindak sebagai pemimpin regu : Lavender
Menyatakan bahwa regu kami bersedia mengikuti tahun 2023 yang diselenggarakan
oleh Ambalan Pramuka Penegak SMAN 13 Jakarta. Kami bersedia mengikuti kegiatan
hingga tuntas dan menanggung konsekuensi di kemudian hari apabila ada pihak yang
merasa dirugikan.
Demikian surat pernyataan ini, saya /kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
kegiatan perlombaan Lintas Seroja 2023 dalam rangka peringatan Hari Sumpah
Pemuda

Dibuat di :JAKARTA
Pada tanggal : 5 OKTOBER 2023
Yang menyatakan,

( Zaskia Rahmani)
 SANGGA KERJA LINTAS SEROJA 2020
PANGKALAN SMA NEGERI 13 JAKARTA
GUGUS DEPAN 03.539-03.540
Sekretariat : Jl. Seroja no. 1 Kec. Koja Jakarta Utara, 14230. Telp: 021-4303676

———————————————————————————————————
SURAT PERNYATAAN PEMBINA/PENDAMPING PRAMUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama lengkap : AJI SUFRIZAL
tempat, tanggal lahir : JAKARTA,20 MAI 1994
asal sekolah : SMP TRIWIBAWA
nomor gugus depan : 05.119 – 05.120
NIK/NIP : 317203200519940008
nomor handphone : 081289322065
email : ajisufrizal@gmail.com
alamat sekolah : Jl. Pademangan VI No.79, RT.4/RW.10, Pademangan
Tim., Kec. Pademangan, Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14410
bertindak sebagai pembina/pendamping pramuka dari regu :
Menyatakan bahwa regu kami bersedia mengikuti kegiatan perlombaan Lintas Seroja
2023 dalam rangka peringatan Hari Sumpah Pemuda tahun 2023 yang diselenggarakan
oleh Ambalan Pramuka Penegak SMAN 13 Jakarta. Kami bersedia mengikuti kegiatan
hingga tuntas dan menanggung konsekuensi di kemudian hari apabila ada pihak yang
merasa dirugikan.
Demikian surat pernyataan ini, saya/kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : JAKARTA
Pada tanggal : 13 – 10 2023
Yang menyatakan,

( AJI.SUFRIZAL)