SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM

MA’HAD MAHASISWA BAGI YANG DITERIMA DI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. RENDY ANGGARA SAPUTRO

Nomor Pendaftaran : 42353000514
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan,04 juli 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Dsn.bolong,Ds.jatipayak,Kec.Modo,Kab.Lamongan,Prov.Jawa timur
Nomor Telepon/HP : 082143070040
Jalur Penerimaan : UM-PTKIN

Dengan ini menyatakan bahwa Saya siap mengikuti program ma’had (Pondok Pesantren)
Mahasiswa Universiatas Islam Negeri Walisongo Semaraang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan,28 Juni 2023

Yang menyatakan,

M. RENDY ANGGARA SAPUTRO