P E N G U R U S B E S A R

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(PB HMI)
(C ENTRAL EXECUTIVE OF ISLAMIC ASSOCIATION OF UNIVERSITY STUDENTS)
Jl. Sultan Agung No. 25A Guntur, Jakarta Selatan 12980
Website: www.pbhmi.or.id Telp. 0852 7990 1456/0823 5112 1114

Nomor : 699/A/Sek/05/1442
Lamp : 2 (Dua) Berkas
Perihal : INSTRUKSI Kepada Yang Terhormat
Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam
(HMI) Cabang Se-Indonesia dan Luar
Negeri
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat
serta hidayah-Nya kepada kita semua dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Amin.

Sehubungan dengan akan berakhirnya periodesasi Pengurus Besar Himpunan

Mahasiswa Islam (PB HMI) Periode 2018-2020 dan akan diselenggarakannya
Kongres HMI XXXI, maka untuk menyukseskan agenda tersebut kami meminta
kepada seluruh pengurus Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Se-Indonesia dan
Luar Negeri untuk segera mengumpulkan data organisasi dengan format
sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat undangan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.
Wb.

Jakarta, 13 Jumadil Awal 1442 H

28 Desember 2020 M

PENGURUS BESAR
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

ARYA KHARISMA HARDY

Pj. KETUA UMUM TAUFAN IKHSAN TUARITA
SEKRETARIS JENDERAL
 PETUNJUK PENGISIAN FORM DATA ORGANISASI

Dalam rangka mengetahui potensi organisasi maka dibutuhkan data cabang, data
badan khusus dan jumlah anggota. Adapun petunjuk pengisian form data organisasi adalah
sebagai berikut:

1) Batas waktu pengumpulan data organisasi terhitung sejak tanggal dibuatnya surat ini
sampai dengan tanggal 25 Januari 2021.Adapun data organisasi yang dikumpul
diantaranya:
 Form A.1 : Diisi oleh Pengurus HMI Komisariat
Jumlah anggota aktif yang meliputi; nama, alamat, tempat dan
tanggal lahir, nomor KTP, perguruan tinggi, fakultas, jurusan, tahun
mengikuti LK I, LK II, LK III, dan SC/TI.
 Form A.2 : Diisi oleh Pengurus HMI Cabang
Jumlah HMI komisariat (penuh/persiapan) yang meliputi nama
komisariat, nama struktur pimpinan (ketua umum, sekretaris umum
dan bendahara umum), nomor SK, serta jumlah anggota masing-
masing komisariat yang telah mengikuti LK I, LK II, LK III, SC/TI dan
pelatihan HMI lainnya.
 Form A.3 : Diisi oleh Pengurus HMI Cabang
Jumlah Badan Khusus (BPL, KOHATI, Balitbang dan LPP) yang
meliputi nama badan khusus, nama struktur pimpinan (direktur/ketua
umum, sekretaris/sekretaris umum dan bendahara/bendahara
umum), nomor SK, serta jumlah anggota yang telah mengikuti
Senior Course (SC), Training Instruktur (TI) dan pelatihan HMI
lainnya.

2) Format database dapat dikumpul ke Email : databasehmi@gmail.com atau dapat

menghubungi nomor 0813 6459 4119 (Irma Suryani Harahap)

3) Verifikasi berkas/data organisasi dilaksanakan selama 15 hari terhitung sejak

tanggal 10 s/d 25 Januari 2021.

4) Untuk berkas yang belum lengkap, Tim Verifikasi akan menghubungi cabang yang
bersangkutan dan diberikan waktu selama 3 (hari) hari untuk perbaikan (sampai
dengan tanggal 28 Januari 2021).

5) Tim Verifikasi mengumumkan hasil verifikasi pada tanggal 29 Januari 2021.

6) Hasil verifikasi data organisasi akan di manfaatkan untuk menghitung jumlah

kepesertaan Kongres HMI XXXI di Surabaya.
 Form A.1
FORMAT DATA ORGANISASI

KOMISARIAT :
CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

TAHUN
PERGURUAN
NO NAMA ALAMAT TTL NOMOR KTP FAKULTAS JURUSAN LK- LK- SC/ KET
TINGGI LK-I
II III TI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

JUMLAH ANGGOTA
NAMA
NO KOMISARIAT NO. SK KET
LK- LK- SC/
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA LK-I LAIN-LAIN
II III TI
UMUM UMUM UMUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

NAMA JUMLAH ANGGOTA

BADAN KHUSUS
NO NO. SK KET
(BPL, KOHATI, BALITBANG, LPP) DIREKTUR/
SEKRETARIS BENDAHARA SC TI LAIN
KETUA UMUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
P E N G U R U SB E S A R HIMPUNANMAHASISWAISLA
(PBHMI)
(C ENTRAL EXECUTIVE OF ISLAMIC ASSOCIATION OF UNIVERSITY STUDENTS)
Jl. Sultan Agung No. 25A Guntur, Jakarta Selatan 12980 Website: Telp. 0852 7990 1456/0823 5112

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah identitas saudara dengan lengkap.

2. Pastikan yang dapat mengisi kuesioner adalah KETUA UMUM HMI CABANG.
3. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum melakukan pengisian.
4. Jangan terburu-buru saat membaca setiap pertanyaan.
5. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan yang ada, jangan sampai ada yang
terlewati.
6. Kuesioner ini dikirimkan melalui via Email/WhatsApp dan dikembalikan pula melalui via
Email/WhatsApp terhitung sejak tanggal dibuatnya kuisioner ini sampai dengan tanggal
25 Januari 2021.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama Lengkap :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Tinggal :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

No. Telephone/HP :
Pendidikan Terakhir :
Cabang/Badko :
Email Cabang :

...................................., ................ 2021

Responden,

(......................................)
 KUESIONER
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

1. Berapa kali cabang saudara melaksanakan Latihan Kader 1 (Basic Training) dalam 3
(tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total

2. Berapa kali cabang saudara melaksanakan Latihan Kader 2 (Intermediate Training)

dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total

3. Berapa kali cabang saudara melaksanakan pelatihan Senior Course atau Training
Instruktur dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total

4. Berapa jumlah anggota yang telah bergabung di cabang saudara dalam 3 (tiga) tahun
terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total
5. Berapa jumlah anggota di cabang saudara yang telah mengikuti Latihan Kader 2
(Intermediate Training) dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total

6. Berapa jumlah anggota di cabang saudara yang telah mengikuti Latihan Kader 3
(Advance Training) dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total

7. Berapa jumlah badan khusus di cabang saudara dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2018
2 2019
3 2020
Total