ADMINISTRASI CLUB

LIGA PERSIHALUT
MEMPEREBUTKAN PIALA BUPATI
TAHUN 2022

NAMA CLUB

PS. IMANUEL PACA

LOGO CLUB

DATA PENGURUS CLUB :

PEMBINA CLUB : Kepala Desa Paca dan Ketua BPD Paca

PENASIHAT CLUB : Pimpinan Jemaat Imanuel Paca & Pendeta Pelayan

PRESIDEN CLUB : Mayckel R. Nyoma, S.Tr

WAKIL PRESIDEN CLUB : Oktosea Buka, S.Si., M.Si

SEKRETARIS CLUB : Sulfiyanto Adam, S.IP

BENDAHARA CLUB : Ais Djodjo

HUMAS : Beltasar Pake

PERLENGKAPAN : 1. Sefnat Makasombo

2. Denis Nyoma

KEROHANIAN : 1. Markus Timbangnusa

2. Elkana Kerajaan

SARANA PRASARANA : Johky Charles Danawaka

MEDIS : Trisno Siswanto Tokan

DIREKTUR TEKNIK : Jimmy Damar

PELATIH KEPALA : John Romeo Tjeleni, SE., M.Th LICENSI :-

PELATIH FISIK : Hendri Santo Bata LICENSI :-

PELATIH KIPER : Yoksan Tapi-Tapi LICENSI :-

MENGETAHUI

PRESIDEN CLUB SEKRETARIS CLUB

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr SULFIYANTO ADAM, S.IP

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

 Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan. Email : psimanuelpaca@gmail.com

Nomor : 01/PS.IMANUEL/II/2022
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Sebagai Anggota ASKAB

Kepada Yth,
Ketua ASKAB Kab. Halmahera Utara
Di, -
Tobelo

Salam Sepakbola,
Dalama rangka melaksanakan pembinaan dan pengembangan potensi Generasi muda di bidang Olahraga
terutama Sepakbola di Kabupaten Halmahera Utara, maka telah di bentuk Klub sepakbola di Halmahera
Utara, dengan nama PS. IMANUEL PACA. Maka dengan ini, agar pembinaan lebih terarah baik
pembinaan Klub maupun pengembangan Potensi Pemain di Kabupaten Halmahera Utara, maka kami
mengajukan Permohonan lewat surat ini agar PS. IMANUEL PACA. dapat menjadi Klub yang bernaung
di Bawa PSSI lewat ASKAB Kab. Halmahera Utara.

Adapun beberapa persyaratan untuk menjadi Anggota ASKAB, maka kami melampirkan beberapa
Dokumen :

1. Susunan Badan Pengurus

2. Logo Klub
3. Surat Peryataan Mematuhi Laws Off The Game (LOTG)
4. Surat Pernyataan Mematuhi Semua Aturan yang Telah di Atus Dalam STATUTA PSSI
5. Surat Pernyataan Domisili Klub
6. Surat Pernyataan Akan Berpartisipasi Menjadi Tuan Rumah dalam Kegiatan PSSI, Kode Disiplin,
Regulasi, Ketentuan dan edaran yang di keluarkan PSSI serta FIFA, APS, AFF.
7. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga

Demikian surat permohonan Pendaftaran Klub ini, kami sampaikan dana agar sekirannya dapat di terima
dan di pertimbangkan, serta akan selalu mematuhi segala ketentuan yang di tetapkan.
Demikian surat Permohonan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Utara, 21 Februari 2022

Presiden Club

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

 Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan Email : psimanuelpaca@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/PS.IMANUEL/II/2022

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Mayckel Ridolf Nyoma, S.Tr

Jabatan : Presiden Club PS. Imanuel Paca
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nama : Sulfiyanto Adam, S.IP

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai Club calon Anggota PSSI akan mematuhi semua aturan
yang telah diatur dalam STATUTA PSSI, Kode Disiplin, Regulasi, Ketentuan dan Edaran yang di
keluarkan oleh PSSI serta FIFA, APS, dan AFF baik oleh pengurus Club, Official dan semua Pemain PS.
Imanuel Paca
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Utara, 21 Februari 2022

PRESIDEN CLUB SEKRETARIS CLUB

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr SULFIYANTO ADAM, S.IP

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

 Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan Email : psimanuelpaca@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/PS.IMANUEL/II/2022

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Mayckel Ridolf Nyoma, S.Tr

Jabatan : Presiden Club PS. Imanuel Paca
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nama : Sulfiyanto Adam, S.IP

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai Club calon Anggota PSSI akan mematuhi Laws Of The
Game (LOTG), yang telah di keluarkan oleh IFAB.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Utara, 21 Februari 2022

PRESIDEN CLUB SEKRETARIS CLUB

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr SULFIYANTO ADAM, S.IP

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

 Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan Email : psimanuelpaca@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 04/PS.IMANUEL/II/2022

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Mayckel Ridolf Nyoma, S.Tr

Jabatan : Presiden Club PS. Imanuel Paca
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nama : Sulfiyanto Adam, S.IP

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa Club PS. Imanuel Paca Benar-benar, berdomisili di Halmahera Utara
dengan Alamat : Kabupaten Halmahera Utara,
Desa Paca, Kec. Tobelo Selatan, Tlpn. 082211834207 Email : psimanuelpaca@gmail.com

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Utara, 21 Februari 2022

PRESIDEN CLUB SEKRETARIS CLUB

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr SULFIYANTO ADAM, S.IP

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

 Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan Email : psimanuelpaca@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 05/PS.IMANUEL/II/2022

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Mayckel Ridolf Nyoma, S.Tr

Jabatan : Presiden Club PS. Imanuel Paca
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nama : Sulfiyanto Adam, S.IP

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami Club PS. Imanuel Paca Bersedia mengikuti kompetisi ASKAB
sesuai dengan Agenda ASKAB, dan akan berpartisipasi untuk menjadi Tuan Rumah dalam seluruh
Kegiatan Pertandingan yang berada dibawa Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Utara, 21 Februari 2022

PRESIDEN CLUB SEKRETARIS CLUB

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr SULFIYANTO ADAM, S.IP

 PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI LIGA PERSIHALUT 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

KELAHIRAN 01 JANUARI 2004 SAMPAI 31

DESEMBER 2005

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/KIA) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : PERSIHALUT

untuk selanjutnya dapat mengikuti PESERTA KOMPETISI PIALA SOERATIN U17 TAHUN 2021
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh PSSI.

Lampiran, berupa foto copy :

 Akte Kelahiran
 Ijazah
 Kartu Identitas (KTP/KIA) yang berlaku
 Kartu Keluarga
 Surat Pernyataan Pemain Lama dari Klub (bagi pemain lama), atau
 Surat Permohonan menjadi Pemain (bagi pemain baru)/Surat Pernyataan Pemain,

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2022

PRESIDEN KLUP, Orang Tua, Pemain,

NUR SULAIMAN HAMID ………………………… …………………………

 KOB SURAT DARI MASING-MASING CLUB

SURAT PERNYATAAN PEMAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

Nama Lengkap :

NIK :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor Telpon / HP :

Sebagai orang tua / wali dari pemain:

Nama Lengkap :

NIK :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor Telpon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas, saya ijinkan untuk
mendaftarkan diri dan menjadi anggota dari Klub {……………………} dangan status
“PEMAIN AMATIR.”

Untuk itu Saya akan memenuhi dan mematuhi segala peraturan yang berlaku serta
menyatakan bahwa anak Saya belum pernah bergabung dengan klub anggota/calon
anggota PSSI dan klub di Indonesia lainnya.

Tobelo, ……, ……………. 2022

Mengetahui,

NAMA CLUB Orang Tua / Wali

Presiden Klub
CAP

…………………………….. ……………………………………