SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
: Urip Prayitno, S.Kom
Jabatan
: Ketua
Alamat
: Dusun Kasengan Tengah RT/RW : 003/004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding
2. Nama
: Ahmad Salim, S.Pd
Jabatan
: Sekretaris
Alamat
: Dusun Togulu Tengah RT/RW : 003/006 Desa Batuan Kecamatan
Batuan
3. Nama
: Aprilia, S.Kom
Jabatan
: Bendahara
Alamat
: Dusun Dhalem Tengah RT/RW : 005/006 Desa Pinggirpapas
Kecamatan Kalianget
4. Nama
: RAUSI, MH
Jabatan
: Pengawas
Alamat
: Jl. Al Bustan RT/RW : 010 / 008 Desa Payudan Dundang Kecamatan
Guluk-guluk
Dengan ini memberi kuasa kepada :
1. Nama
: Urip Prayitno, S.Kom
Jabatan
: Ketua
Alamat
: Dusun Kasengan Tengah RT/RW : 003/004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding
------------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi Kuasa tersebut mengurus dan menandatangani Akta Pendirian
Perkumpulan Institute of Research and Public Development.
Kemudian kepada penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap kepada Notaris untuk
meminta keterangan dan menandatangani surat-surat yang diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumenep,
Oktober 2016
Yang Memberi Kuasa,

Ahmad Salim, S.Pd

Aprilia, S.Kom

Yang Menerima Kuasa,

Matera
i
Urip Prayitno, S.Kom

Rausi, MH

PERKUMPULAN
INSTITUTE OF RESEARCH AND PUBLIC
DEVELOPMENT
Kantor : Jl. Raya Rubaru, Desa Kasengan Kecamatan Manding, Sumenep
Telpon : 085 104 113 471 / 085230790571

BERITA ACARA PENDIRIAN INSTITUTE OF RESEARCH AND PUBLIC DEVELOPMENT

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh September tahun Dua Ribu Enam Belas
bertempat di Desa Kasengan Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep telah terbentuk
Perkumpulan Institute of Research and Public Development dengan susunan pengurus
sebagai berikut :
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Pengawasa

: Urip Prayitno, S.Kom

: Ahmad Salim, S.Pd
: Aprilia, S.Kom
: Rausi, MH

Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Perkumpulan Institute of Research and
Public Development Kabupaten Sumenep dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka Mengkaji, menggali, meneliti dan menangkap aspirasi
masyarakat dalam membangun tatanan kehidupan yang demokratis sehingga tercipta
masyarakat yang partisipatif dan bertanggung jawab dalam kehidupan berbangsa dan
bernegara.
2. Hasil pemilihan Pengurus Perkumpulan Institute of Research and Public
Development, dalam rangkat perlindungan dan penanggung jawab kegiatan
Perkumpulan Institute of Research and Public Development.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua

Sumenep,
Sekretaris

Oktober 2016

URIP PRAYITNO, S.Kom

AHMAD SALIM, S.Pd

Bendahara

Pengawas

APRILIA, S.Kom

RAUSI, MH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : 189 / 277 / 435. 403. 103 / 2016
Yang berntanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kasengan, Kecamatan Manding, Kabupaten
Sumenep, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Perkumpulan
: Institute of Research and Public Development
Alamat
: Desa Kasengan RT/RW 003/004 Kec. Manding Kab.
Sumenep
Pengurus
: Urip Prayitno, S.Kom (Ketua)
Benar-benar berdomisili di Desa kami beralamat seperti tersebut diatas.
Demikian surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
.
Sumenep,
Oktober 2016
Kepala Desa Kasengan,

MAHFUD

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: Urip Prayitno, S.Kom
Jabatan
: Ketua
Alamat
: Dusun Kasengan Tengah RT/RW : 003/004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding
2. Nama
: Ahmad Salim, S.Pd
Jabatan
: Sekretaris
Alamat
: Dusun Togulu Tengah RT/RW : 003/006 Desa Batuan Kecamatan
Batuan
3. Nama
: Aprilia, S.Kom
Jabatan
: Bendahara
Alamat
: Dusun Dhalem Tengah RT/RW : 005/006 Desa Pinggirpapas
Kecamatan Kalianget
4. Nama
: RAUSI, MH
Jabatan
: Pengawas
Alamat
: Jl. Al Bustan RT/RW : 010 / 008 Desa Payudan Dundang Kecamatan
Guluk-guluk
Kami selaku pendiri Perkumpulan Institute of Research and Public Development menyatakan
bahwa Perkumpulan Institute of Research and Public Development tidak dalam sengketa
kepengurusan atau dalam perkara di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep,
Oktober 2016
Yang Menyatakan
Matera
i
Urip Prayitno, S.Kom

Aprilia, S.Kom

Ahmad Salim, S.Pd.

Rausi, MH

SURAT PERNYATAAN KEKAYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: Urip Prayitno, S.Kom
Jabatan
: Ketua
Alamat
: Dusun Kasengan Tengah RT/RW : 003/004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding
2. Nama
: Ahmad Salim, S.Pd
Jabatan
: Sekretaris
Alamat
: Dusun Togulu Tengah RT/RW : 003/006 Desa Batuan Kecamatan
Batuan
3. Nama
: Aprilia, S.Kom
Jabatan
: Bendahara
Alamat
: Dusun Dhalem Tengah RT/RW : 005/006 Desa Pinggirpapas
Kecamatan Kalianget
4. Nama
: RAUSI, MH
Jabatan
: Pengawas
Alamat
: Jl. Al Bustan RT/RW : 010 / 008 Desa Payudan Dundang Kecamatan
Guluk-guluk
Kami selaku pendiri Perkumpulan Institute of Research and Public Development dengan ini
menyatakan bahwa Perkumpulan Institute of Research and Public Development ini
mempunyai kekayaan pangkal sebesar Sepuluh Juta Rupiah (Rp. 10.000.000,-) yang berasal
dari kekayaan pendiri yang dipisahkan dari kekayaan kami dan menjadi kekayaan pangkal
lembaga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep,
Oktober 2016
Yang Menyatakan

Urip Prayitno, S.Kom

Ahmad Salim, S.Pd.

Aprilia, S.Kom

Rausi, MH

PERKUMPULAN
INSTITUTE OF RESEARCH AND PUBLIC
DEVELOPMENT
Kantor : Jl. Raya Rubaru, Desa Kasengan Kecamatan Manding, Sumenep
Telpon : 085 104 113 471 / 085230790571

DAFTAR HADIR RAPAT

Kegiatan
Tempat
Hari
Tanggal
Waktu

: Pembentukan Perkumpulan Institute of Research and Public

Development.
: Desa Kasengan Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep.
: Selasa
: 20 September 2016
: 09.00 WIB

No
1

Nama
Urip Prayitno, S.Kom

Ahmad Salim, S.Pd

Aprilia, S.Kom

Rausi, MH

5
6
7
8
9

Alamat
Dusun Kasengan
Tengah RT/RW :
003/004
Desa
Kasengan
Kecamatan
Manding
Dusun
Togulu
Tengah RT/RW :
003/006
Desa
Batuan
Kecamatan
Batuan
Dusun Dhalem
Tengah RT/RW :
005/006
Desa
Pinggirpapas
Kecamatan
Kalianget
Jl. Al Bustan
RT/RW : 010 /
008
Desa
Payudan
Dundang
Kecamatan
Guluk-guluk

Jabatan
Ketua

Tanda Tangan

Sekretaris

Bendahara

Pengawas

Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Ketua

Sumenep,
Sekretaris

Oktober 2016

URIP PRAYITNO, S.Kom

AHMAD SALIM, S.Pd

PERKUMPULAN
INSTITUTE OF RESEARCH AND PUBLIC
DEVELOPMENT
Kantor : Jl. Raya Rubaru, Desa Kasengan Kecamatan Manding, Sumenep
Telpon : 085 104 113 471 / 085230790571

STRUKTUR ORGANISASI

Ketua

Pengawas

Urip Prayitno, S.Kom

Rausi, MH

Sekretaris

Bendahara

Ahmad Salim, S.Pd

Aprilia, S.Kom

Anggota

Ketua

Sumenep,
Sekretaris

Oktober 2016

URIP PRAYITNO, S.Kom

AHMAD SALIM, S.Pd

PERKUMPULAN
INSTITUTE OF RESEARCH AND PUBLIC
DEVELOPMENT
Kantor : Jl. Raya Rubaru, Desa Kasengan Kecamatan Manding, Sumenep
Telpon : 085 104 113 471 / 085230790571

KEGIATAN-KEGIATAN
1. Mengadakan kajian dan penelitian untuk menggali permasalahan-permasalahan yang
ada dan menemukan solusi yang tepat dalam mewujukan demokrasi yang adil dan
makmur,
2. Menyelenggarakan poling dan survey untuk mengetahui komitmen publik terhadap
prinsip demokrasi, serta persepsi dan harapan publik terhadap kehidupan berbangsa
dan bernegara yang ideal,
3. Mengembangkan Poling dan Survey berbasis Teknologi Informasi
4. Menyelenggaran pertemuan-pertemuan ilmiah dalam bentuk konferensi, lokakarya
(workshop), seminar dan sebagainya,
5. Menyebarluaskan hasil kajian, penelitian, poling, survey dan yang berhubungan dengan
demokrasi, berbangsa dan bernegara dalam bentuk penerbitan buku, jurnal, newletter,
brosur dan sebagainya,
6. Bekerjasama dengan instansi-insatansi pemerintah dan non pemerintah,
7. Menerima dan menindaklanjuti aspirasi masyarakat tentan demokrasi,
8. Melakukan responsi terhadap problem bebangsa dan bernegara dalam bentuk
pencarian solusi dalam bentuk berbagai kegiatan ilmiah yang tidak menyalahi hukum.
9. Melakukan kegiatan dalam arti yang seluas-luasnya untuk menegakkan demokrasi demi
terwujudnya kehidupan berbangsa dan bernegara yang adil dan makmur