PROPOSAL

KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG

Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469
 KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

Nomor : 001/K/PROP/GP/2021 Tulungagung, 28 Januari 2021

Lamp : 1 Berkas Proposal
Perihal : Proposal Antasari Futsal Club Kepada Yth :
BAPAK BUPATI TULUNGAGUNG
Cq. Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Tulungagung di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Sebagai komunitas Olah Raga yang didirikan dalam rangka menjalin silaturrahim sekaligus
untuk menjaga kesehatan, Alhamdulillah, Antasari Futsal Club sejak berdiri hingga kini masih tetap
eksis bahkan anggota-nya semakin bertambah. Banyak kegiatan yang dilakukan selain latihan rutin,
diantara nya adalah pertandingan persahabatan, arisan, silaturrahim ke rumah anggota, hingga Buka
Puasa Bersama ketika momen Ramadhan. Untuk menunjang berbagai kegiatan itu kami membutuhkan
tambahan sarana dan perlengkapan agar keberadaan Antasari Futsal Club semakin maju, bermanfaat
dan persaudaraan antar anggota bertambah erat.
Karena itu kami berharap Bapak Bupati berkenan untuk membantu memberikan Dana Hibah
dari APBD Kabupaten Tulungagung untuk melengkapi beberapa sarana yang dibutuhkan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan pula :
a. Proposal Antasari Futsal Club
b. Struktur Antasari Futsal Club
c. Foto copy KTP Ketua Antasari Futsal Club
d. Sencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Foto-foto kegiatan
f. Surat Keterangan Domisili

Demikian proposal ini kami sampaikan, dan atas perhatian dan kerjasama nya, kami ucapkan
terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tulungagung, 28 Januari 2024

Ketua, Sekretaris,

ALFIAN M. ALFIAN SHUN'ANY

Mengetahui,
Kepala Kelurahan Kepatihan

______________________
A. LATAR BELAKANG
Alhamdullilah....
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala nikmat iman, islam, kesehatan
dan kesempatan yang diberikan, sehingga kami bisa senantiasa lancar dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-Nya. Shalawat dan salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan
seluruh kaum muslimin yang taat hingga akhir zaman.
Berawal dari hobi dan keinginan yang sama untuk menjaga kesehatan, kami bersepakat
mendirikan komunitas bulutangkis yang bernama Antasari Futsal Club, dengan alamat Sekretariat
di Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1 Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung.
Alhamdulillah... Dalam perjalanannya, banyak kegiatan yang dilakukan selain latihan rutin,
diantaranya adalah pertandingan persahabatan, arisan, silaturrahim ke rumah anggota, hingga
Buka Puasa Bersama ketika momen Ramadhan. Untuk menunjang berbagai kegiatan itu kami
membutuhkan tambahan sarana dan perlengkapan agar keberadaan Antasari Futsal Club semakin
maju, bermanfaat dan persaudaraan antar anggota bertambah erat.
Karena itu kami berharap Bapak Bupati berkenan untuk membantu memberikan Dana
Hibah dari APBD kabupaten Tulungagung untuk melengkapi beberapa sarana yang dibutuhkan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Proposal ini kami ajukan dengan maksud dan tujuan :
 Untuk menunjang latihan rutin dan kegiatan positif lainnya
 Untuk meningkatkan kekompakan, rasa memiliki dan persaudaraan di antara anggota
Antasari Futsal Club
 Agar Antasari Futsal Club semakin eksis dan bermanfaat bagi anggota dan masyarakat di
sekitarnya

C. BENTUK KEGIATAN
Pembelian beberapa sarana dan perlengkapan yang dibutuhkan
D. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya terlampir

E. SUMBER DANA
Adapun sumberdana yang diharapkan didapat dari:
a) Sumbangan swadaya anggota
b) Para donatur
c) Dana Hibah Bansos dari APBD kabupaten Tulungagung

F. PENUTUP
Demikian proposal yang kami sampaikan.
Kami berharap Bapak berkenan untuk menyetujui permohonan kami, dan atas perhatian dan
kerjasama nya kami ucapkan banyak terimakasih
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan ;
1. Susunan Pengurus Antasari Futsal Club
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
3. Fotocopy KTP Ketua Antasari Futsal Club
4. Surat Keterangan Domisili
5. Foto - foto kegiatan
6. Fotocopy Rekening Bank Jatim

Ketua, Sekretaris,

M. ALFIAN SHUN'ANY ALFIAN

 KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

SUSUNAN PENGURUS
PB GARUDA PUTIH

Penasehat : KEPALA KELURAHAN KAMPUNGDALEM

Ketua : ALFIAN
Sekretaris : M. ALFIAN SHUN'ANY
Bendahara :
Humas : JATMIKO
Anggota :

SUPARMAN HENDRA WAHONO

RANI FATHURROHMAN AMINUN JABIR M. ARIFDIANTO
ANDY GUNAWAN YUNARKO
ROBY MACHFUD SIDIK AGUS CAHYONO
SUTRISNO BAGUS PRASETIA SUKENDRO
M. IQBAL IWAN HANAFI BILAL
HAMBRANI KHOIRU NIDAK BIBIT
JOKO HARI SUBAGIYO BAMBANG
MARNO SUYONO ANDRIANTO
SIH PENPRI SUNARTO MISDI
WIWIT S. ISMANTO ASWAD

Ketua, Sekretaris,

ALFIAN M. ALFIAN SHUN'ANY

 KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB) ANTASARI FUTSAL CLUB

Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah

Ketua, Sekretaris,

ALFIAN M. ALFIAN SHUN'ANY

KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

LAMPIRAN FOTO KTP KETUA PB GARUDA PUTIH

Hp / WA : 0895366866469
KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

FOTO-FOTO KEGIATAN
Tulungagung, 25 Juni 2021
Lurah Kepatihan

MASROKAH,SE,MM
Pembina
NIP. 19671003 199302 2 002
 KELURAHAN KAMPUNGDALEM KECAMATAN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Jalan Basuki Rahmat 2/31 RT 2 RW 1
Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
HP/WA: 0895366866469

Nomor : 002/K/PROP/GP/2020 Tulungagung, ________________

Sifat : Penting
Lamp. : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Kepada Yth. Bapak Bupati Tulungagung
Cq. Kepala Dispendikpora
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti proposal perihal permohonan bantuan dana pada kami Cabang Olahraga
Bulutangkis PB Garuda Putih Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung, Kabupaten
Tulungagung.
Dalam rangka pengembangan / peningkatam prestasi yang lebih tinggi di cabang olahraga
Bulutangkis khususnya Kelompok Bulutangkis PB Garuda Putih Kelurahan Kepatihan, Kecamatan
Tulungagung Kabupaten Tulungagung, maka kami mohon kepada Bapak agar kiranya segera
mencairkan bantuan dana untuk keperluan tersebut.
Sebagai persyaratan, kami lampirkan :
1. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
2. Foto copy KTP a.n. Ketua
3. Foto copy Buku Rekening a.n. Lembaga
4. Struktur Organisasi
5. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Kelurahan
6. Foto Copy Berita Acara pembentukan
7. Foto copy NPWP
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Bapak Bupati kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua PB Garuda Putih

FAJAR PUJI LAKSONO

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN TULUNGAGUNG
D E S A KEDUNGWARU
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo II / 01,
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 125/ 402.10 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khomsatun, SE
Jabatan : Kepala Desa Kedungwaru Kecamatan kedungwaru Tulungagung

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Kelompok : NURUL FIKRI FUTSAL CLUB

Alamat Sekretariat : Jl Wahidin Sudiro Husodo GG Masjid Ali Bin Abi Tholib no 4-7 Kedungwaru
Benar-benar berdomisili di RT 005 RW 001 Ds. Kedungwaru Kec. Kedungwaru Kab.
Tulungagung
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Kedungwaru, 25 Februari 2021

Kepala Desa Kedungwaru

MOCHAMAD TOHA, S.Ag

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN KEDUNGWARU DESA KEDUNGWARU

JL. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 11/01.

TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 470/ 125 /402.10/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

: MOCHAMAD TOHA,S.Ag

: Kepala Desa Kedungwaru Kecamatan Kedungwaru Tulungagung.

dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Kelompok

: NURUL FIKRI FUTSAL CLUB

Alamat Sekertariat: Jl Wahidin Sudiro Husodo GG Masjid Ali Bin Tholib no 4-7 Kedungwaru

Benar-benar berdomisili di Tulungagung.

RT 005 RW 001 Ds. Kedungwaru Kec. Kedungwaru Kab.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Satu Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di rumah
saudara Fajar Puji Laksono, diadakan musyawarah dalam rangka membahas pembentukan
Persatuan Bulutangkis (PG) GARUDA PUTIH Kelurahan Kepatihan Kecamatan Tulungagung.
Atas dasar musyawarah dan mufakat dari seluruh peserta rapat disepakati membentuk
kelompok dengan struktur kelompok sebagai berikut :
Ketua : FAJAR PUJI LAKSONO (0857 0761 7473)
Sekretaris : MUJI KARYONO (0857 3588 7892)
Bendahara : AHMAD BADERUN (0813 3573 5940)
Humas : RENNO MARDIPUTRO
Anggota :
 SUPARMAN  HENDRA  WAHONO
 RANI FATHURROHMAN  AMINUN JABIR  M. ARIFDIANTO
 ANDY  GUNAWAN  YUNARKO
 ROBY  MACHFUD SIDIK  AGUS CAHYONO
 SUTRISNO  BAGUS PRASETIA  SUKENDRO
 M. IQBAL  IWAN HANAFI  BILAL
 HAMBRANI  KHOIRU NIDAK  BIBIT
 JOKO  HARI SUBAGIYO  BAMBANG
 MARNO  SUYONO  ANDRIANTO
 SIH PENPRI  SUNARTO  MISDI
 WIWIT S.  ISMANTO  ASWAD
 IDA  YENI  ULFA

Demikian Susunan Pengurus Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih periode tahun 2020
s.d 2025 Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Tulungagung, Kabupaten Tulungagung.
Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan

Tulungagung, 21 Juli 2020

Ketua PB Garuda Putih

FAJAR PUJI LAKSONO

Nomor : 003/K/PROP/GP/2020 Tulungagung, 28 Juli 2021
Sifat : Penting
Lamp. : 1 (satu) bendel Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Penerbitan SKT Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Seiring dengan terbentuknya Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih Kelurahan

Kepatihan, Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung, yang merupakan kelompok
masyarakat yang meliputi bidang Olahraga guna meningkatkan kesehatan dan kreativitas serta
potensi pemuda. Persatuan Bulutangkis (PB) Garuda Putih Kelurahan Kepatihan terbentuk pada
tanggal 21 Juli 2020, akan tetapi sampai dengan saat ini belum terdaftar secara resmi di Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tulungagung.
Terkait hal tersebut kami akan mengajukan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Dinas
Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kabupaten Tulungagung.
Demikian surat permohonan SKT ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

FAJAR PUJI LAKSONO MUJI KARYONO